Zespół antyfosfolipidowy - co to jest. Diagnoza, analiza i zalecenia kliniczne dotyczące zespołu ATF

Choroby autoimmunologiczne są trudne do skutecznego leczenia, ponieważ komórki odpornościowe opanowują pewne ważne struktury organizmu. Do powszechnych problemów zdrowotnych należy zespół fosfolipidowy, gdy układ odpornościowy postrzega składnik strukturalny kości jako ciało obce, próbując go eksterminować.

Co to jest zespół antyfosfolipidowy

Każde leczenie należy rozpocząć od diagnozy. Zespół antyfosfolipidowy jest patologią autoimmunologiczną o stabilnej odporności układu odpornościowego na fosfolipidy. Ponieważ są to niezbędne struktury do tworzenia i wzmacniania układu kostnego, niewłaściwa odporność może negatywnie wpływać na zdrowie i funkcje życiowe całego organizmu. Jeśli we krwi obserwuje się przeciwciała przeciw fosfolipidom, choroba nie występuje sama, towarzyszy jej zakrzepica żylna, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, przewlekła niewydolność ciąży.

Ta choroba może dominować w swojej pierwotnej postaci, tj. rozwija się niezależnie, jako pojedyncza dolegliwość ciała. Zespół antyfosfolipidowy ma również postać wtórną (VAFS), tj. staje się powikłaniem innej przewlekłej choroby organizmu. Alternatywnie może to być zespół Budd-Chiari (zakrzepica żył wątrobowych), zespół żyły głównej górnej i inne czynniki patogenne.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn

Rozległa praktyka medyczna opisuje przypadki choroby silniejszego seksu, chociaż są one znacznie mniej powszechne. Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn jest reprezentowany przez zablokowanie światła żył, w wyniku czego zaburzony jest układowy przepływ krwi w poszczególnych narządach wewnętrznych i układach. Niewystarczające ukrwienie może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, takich jak:

• zatorowość płucna;
• nadciśnienie płucne;
• epizody zatorowości płucnej;
• zakrzepica żyły centralnej nadnerczy;
• stopniowa śmierć płuc, tkanki wątroby, miąższu wątroby;
• zakrzepica tętnicza, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego nie są wykluczone.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet

Choroba pociąga za sobą katastrofalne konsekwencje, dlatego lekarze nalegają na natychmiastową diagnozę, skuteczne leczenie. Na większości zdjęć klinicznych pacjenci to kobiety i nie zawsze są w ciąży. Zespół antyfosfolipidowy u kobiet jest przyczyną zdiagnozowanej bezpłodności, a wyniki badania na APS pokazują, że ogromna liczba zakrzepów krwi jest skoncentrowana we krwi. Międzynarodowy kod ICD 10 obejmuje określoną diagnozę, która często postępuje w czasie ciąży.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet w ciąży

Podczas ciąży niebezpieczeństwo polega na tym, że wraz z tworzeniem się naczyń łożyska rozwija się zakrzepica i szybko postępuje, co zakłóca dopływ krwi do płodu. Krew nie jest wystarczająco wzbogacona w tlen, a zarodek cierpi z powodu głodu tlenu, nie otrzymuje składników odżywczych, które są cenne dla rozwoju wewnątrzmacicznego. Możesz ustalić dolegliwość podczas rutynowego badania przesiewowego..

Jeśli zespół antyfosfolipidowy rozwija się u kobiet w ciąży, u przyszłych matek jest on obarczony przedwczesnymi i patologicznymi porodami, wczesnym poronieniem, niewydolnością płodowo-łożyskową, późną gestozą, przerwaniem łożyska, wrodzonymi chorobami noworodka. AFS podczas ciąży jest niebezpieczną patologią w każdym okresie położniczym, która może skutkować zdiagnozowaną niepłodnością.

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego

Trudno jest ustalić etiologię procesu patologicznego, a współcześni naukowcy do dziś gubią się w domysłach. Ustalono, że zespół Sneddona (zwany także antyfosfolipidem) może mieć predyspozycje genetyczne w obecności loci DR7, DRw53, HLA DR4. Ponadto rozwój choroby na tle procesów zakaźnych organizmu nie jest wykluczony. Inne przyczyny zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• choroby autoimmunologiczne;
• długotrwałe stosowanie leków;
• choroby onkologiczne;
• ciąża patologiczna;
• patologia układu sercowo-naczyniowego.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Możesz ustalić chorobę za pomocą badania krwi, ale dodatkowa seria testów laboratoryjnych w celu wykrycia antygenu nie została jeszcze przeprowadzona. Zwykle nie powinien znajdować się w płynie biologicznym, a jego wygląd wskazuje tylko, że ciało zmaga się z własnymi fosfolipidami. Główne objawy zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• diagnoza APS na podstawie wzoru naczyniowego na wrażliwej skórze;
• zespół konwulsyjny;
• ciężkie ataki migreny;
• zakrzepica żył głębokich;
• zaburzenia psychiczne;
• zakrzepica kończyn dolnych;
• zmniejszona ostrość wzroku;
• powierzchowna zakrzepica żył;
• niewydolność nadnerczy;
• zakrzepica żył siatkówki;
• niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego;
• portal portal zakrzepica żył;
• zmysłowo-nerwowy ubytek słuchu;
• ostra koagulopatia;
• nawracająca hiperkineza;
• zespół otępienia;
• poprzeczne zapalenie rdzenia;
• zakrzepica tętnicy mózgowej.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego

Aby określić patogenezę choroby, konieczne jest poddanie się badaniu pod kątem APS, w którym konieczne jest wykonanie badania krwi na markery serologiczne - antykoagulant toczniowy i przeciwciała At na kardiolipinę. Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego, oprócz wykonywania testów, obejmuje test antykardiolipinowy, AFL, krzepnięcie, dopplerometrię i CTG. Diagnoza opiera się na morfologii krwi. Aby zwiększyć wiarygodność wyników, na zalecenie lekarza prowadzącego pokazano zintegrowane podejście do problemu. Dlatego zwróć uwagę na następujący kompleks objawów:

• antykoagulant toczniowy zwiększa liczbę zakrzepów, podczas gdy po raz pierwszy zdiagnozowano go z toczniem rumieniowatym układowym;
• przeciwciała przeciwko kardiolipinie są odporne na naturalne fosfolipidy, przyczyniają się do ich szybkiego zniszczenia;
• przeciwciała w kontakcie z kardiolipiną, cholesterolem, fosfatydylocholiną określa się na podstawie fałszywie dodatniej reakcji Wassermana;
• przeciwciała przeciwfosfolipidowe zależne od beta2-glikoproteiny-1 stają się główną przyczyną objawów zakrzepicy;
• przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie, ograniczając szanse zajścia w ciążę.
• Podtyp AFL ujemny bez wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Jeśli zdiagnozowano AFLS lub VAFS, a objawy choroby są wyraźnie wyrażone bez dodatkowych badań klinicznych, oznacza to, że leczenie należy rozpocząć w odpowiednim czasie. Podejście do problemu jest złożone, obejmuje przyjmowanie leków z kilku grup farmakologicznych. Głównym celem jest normalizacja krążenia ogólnoustrojowego, zapobieganie tworzeniu się skrzepów krwi z późniejszą stagnacją organizmu. Tak więc główne leczenie zespołu antyfosfolipidowego przedstawiono poniżej:

1. Glukokortykoidy w małych dawkach, aby zapobiec zwiększonemu krzepnięciu krwi. Wskazane jest, aby wybrać leki Prednizolon, Deksametazon, Metipred.
2. Immunoglobulina do korekcji odporności osłabiona przez długotrwałe leczenie farmakologiczne.
3. Leki przeciwpłytkowe są niezbędne, aby zapobiec krzepnięciu krwi. Szczególnie istotne są leki takie jak Curantil, Trental. Przyjmowanie aspiryny i heparyny nie będzie zbyteczne.
4. Pośrednie antykoagulanty do kontroli lepkości krwi. Lekarze zalecają lek Warfarin.
5. Plazmafereza zapewnia oczyszczanie krwi w szpitalu, jednak dawka tych leków powinna zostać zmniejszona.

W przypadku katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego należy zwiększyć dzienną dawkę glukokortykoidów i leków przeciwpłytkowych, konieczne jest oczyszczenie krwi o podwyższonym stężeniu glikoproteiny. Ciąża powinna przebiegać pod ścisłym nadzorem lekarza, w przeciwnym razie wynik kliniczny dla kobiety w ciąży i jej dziecka nie będzie najkorzystniejszy.

Zespół antyfosfolipidowy: klinika, diagnoza, leczenie

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest jednym z najbardziej palących multidyscyplinarnych problemów współczesnej medycyny i jest uważany za unikalny model autoimmunologicznej zakrzepowej choroby naczyń. Początek badań nad APS został ustalony około sto lat temu.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest jednym z najbardziej palących multidyscyplinarnych problemów współczesnej medycyny i jest uważany za unikalny model autoimmunologicznej zakrzepowej choroby naczyń..

Rozpoczęcie badań nad APS nastąpiło około sto lat temu w pracach A. Wassermanna na temat laboratoryjnej metody diagnozy kiły. Podczas przeprowadzania badań przesiewowych stało się jasne, że u wielu osób można wykryć pozytywną reakcję Wassermana bez klinicznych objawów zakażenia syfilitycznego. Zjawisko to nazywa się „biologiczną fałszywie dodatnią reakcją Wassermanna”. Wkrótce ustalono, że głównym składnikiem antygenowym w reakcji Wassermanna jest ujemnie naładowany fosfolipid zwany kardiolipiną. Wprowadzenie radioimmunologicznego, a następnie oznaczenia immunoenzymatycznego (IFM) przeciwciał przeciwko kardiolipinom (aKL) przyczyniło się do głębszego zrozumienia ich roli w chorobach człowieka. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami przeciwciała antyfosfolipidowe (AFL) są heterogenną populacją autoprzeciwciał, które oddziałują z ujemnie naładowanymi, rzadko obojętnymi fosfolipidami i / lub białkami surowicy wiążącymi fosfolipidy. W zależności od metody oznaczania AFL jest warunkowo podzielony na trzy grupy: wykrywany za pomocą IFM za pomocą kardiolipiny, rzadziej niż inne fosfolipidy; przeciwciała wykryte w testach funkcjonalnych (antykoagulant toczniowy); przeciwciała, które nie są diagnozowane przy użyciu standardowych metod (przeciwciała przeciwko białku C, S, trombomodulinie, siarczanowi heparanu, śródbłonkowi itp.).

W wyniku zainteresowania badaniem roli AFL i udoskonalenia laboratoryjnych metod diagnostycznych stwierdzono, że AFL jest serologicznym markerem szczególnego zespołu objawów, w tym zakrzepicy żylnej i / lub tętniczej, różnych form patologii położniczej, trombocytopenii, a także szerokiej gamy zaburzeń neurologicznych, skórnych i sercowo-naczyniowych. Od 1986 r. Ten kompleks objawowy został oznaczony jako zespół antyfosfolipidowy (APS), aw 1994 r. Na międzynarodowym sympozjum poświęconym AFL zaproponowano również użycie terminu „zespół Hughesa” - po angielskim reumatologu, który w największym stopniu przyczynił się do badania tego problemu.

Prawdziwa częstość występowania APS w populacji jest nadal nieznana. Ponieważ synteza AFL jest również możliwa w normalnych warunkach, niski poziom przeciwciał często występuje we krwi zdrowych ludzi. Według różnych źródeł częstotliwość wykrywania aKL w populacji waha się od 0 do 14%, średnio wynosi 2–4%, natomiast wysokie miana wykrywane są dość rzadko - u około 0,2% dawców. Nieco częściej AFL jest wykrywany u osób starszych. Co więcej, znaczenie kliniczne AFL u „zdrowych” osób (tj. Tych, które nie mają oczywistych objawów choroby) nie jest całkowicie jasne. Często w powtarzanych analizach poziom przeciwciał podniesionych w poprzednich oznaczeniach jest znormalizowany..

Zwiększenie częstości występowania AFL odnotowano w niektórych chorobach zapalnych, autoimmunologicznych i zakaźnych, nowotworach złośliwych podczas przyjmowania leków (doustne środki antykoncepcyjne, leki psychotropowe itp.). Istnieją dowody na immunogenetyczne predyspozycje do zwiększonej syntezy AFL i ich częstszego wykrywania u krewnych pacjentów z APS.

Udowodniono, że AFL jest nie tylko markerem serologicznym, ale także ważnym „patogenetycznym” mediatorem, który powoduje rozwój głównych objawów klinicznych APS. Przeciwciała przeciw fosfolipidom mają zdolność wpływania na większość procesów, które stanowią podstawę regulacji hemostazy, której naruszenie prowadzi do hiperkoagulacji. Znaczenie kliniczne AFL zależy od tego, czy ich obecność w surowicy krwi jest związana z rozwojem charakterystycznych objawów. Tak więc objawy APS obserwuje się tylko u 30% pacjentów z dodatnim antykoagulantem toczniowym i u 30-50% pacjentów z umiarkowanym lub wysokim poziomem aKL. Choroba rozwija się głównie w młodym wieku, podczas gdy APS można zdiagnozować u dzieci, a nawet u noworodków. Podobnie jak inne autoimmunologiczne choroby reumatyczne, ten kompleks objawów występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 5: 1).

Objawy kliniczne

Najczęstszymi i charakterystycznymi objawami APS są zakrzepica żylna i / lub tętnicza oraz patologia położnicza. Dzięki AFS można wpływać na naczynia dowolnego kalibru i lokalizacji - od naczyń włosowatych po duże pnie żylne i tętnicze. Dlatego spektrum objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowane i zależy od lokalizacji zakrzepicy. Według współczesnych koncepcji podstawą APS jest rodzaj waskulopatii z powodu niezapalnych i / lub zakrzepowych zmian w naczyniach i kończących się ich niedrożnością. W ramach APS opisano patologię ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, upośledzoną czynność nerek, wątroby, narządów wydzielania wewnętrznego i przewodu żołądkowo-jelitowego. Rozwój niektórych form patologii położniczej wiąże się z zakrzepicą naczyń łożyska (Tabela 1).

Zakrzepica żylna, szczególnie zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, jest najbardziej typowym objawem APS, w tym w początkowej fazie choroby. Zakrzepy są zwykle zlokalizowane w głębokich żyłach kończyn dolnych, ale często można je znaleźć w wątrobie, wrotach, powierzchownych i innych żyłach. Powtarzająca się zatorowość płucna jest charakterystyczna, co może prowadzić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Opisano przypadki rozwoju niewydolności nadnerczy z powodu zakrzepicy żyły centralnej nadnerczy. Zakrzepica tętnicza jako całość występuje około 2 razy rzadziej niż żylnie. Przejawiają się one w niedokrwieniu i atakach serca mózgu, tętnicach wieńcowych, zaburzeniach krążenia obwodowego. Zakrzepica tętnic śródmózgowych jest najczęstszą lokalizacją zakrzepicy tętniczej w obecności APS. Rzadkie objawy obejmują zakrzepicę dużych tętnic, aortę wstępującą (wraz z rozwojem zespołu łuku aorty) i aortę brzuszną. Cechą APS jest wysokie ryzyko nawrotu zakrzepicy. Ponadto u pacjentów z pierwszą zakrzepicą w łóżku tętniczym powtarzają się epizody w tętnicach. Jeśli pierwsza zakrzepica była żylna, powtarzające się zakrzepy z reguły odnotowuje się w łóżku żylnym.

Uszkodzenie układu nerwowego jest jednym z najcięższych (potencjalnie śmiertelnych) objawów APS i obejmuje przemijające napady niedokrwienne, udar niedokrwienny, ostrą encefalopatię niedokrwienną, epizodrom, migrenę, pląsawicę, poprzeczne zapalenie rdzenia, utratę słuchu i inne objawy neurologiczne i psychiczne. Główną przyczyną uszkodzenia OUN jest niedokrwienie mózgu z powodu zakrzepicy tętnicy mózgowej, jednak wyróżnia się szereg objawów neurologicznych i neuropsychicznych z powodu innych mechanizmów. Przejściowym atakom niedokrwiennym (TIA) towarzyszy utrata wzroku, parestezje, osłabienie ruchowe, zawroty głowy, przemijająca amnezja ogólna i często poprzedzają udar mózgu przez wiele tygodni, a nawet miesięcy. Nawrót TIA prowadzi do otępienia wielozawałowego, objawiającego się zaburzeniami poznawczymi, zmniejszoną zdolnością koncentracji i pamięci oraz innymi objawami niespecyficznymi dla APS. Dlatego często trudno jest odróżnić demencję starczą, metaboliczne (lub toksyczne) uszkodzenie mózgu i chorobę Alzheimera. Czasami niedokrwienie mózgu jest związane z chorobą zakrzepowo-zatorową, której źródłem są zastawki i ubytki serca lub wewnętrznej tętnicy szyjnej. Ogólnie częstość udaru niedokrwiennego jest wyższa u pacjentów z uszkodzeniem zastawek serca (zwłaszcza lewej).

Bóle głowy są tradycyjnie uważane za jeden z najczęstszych objawów klinicznych APS. Charakter bólów głowy jest różny, od klasycznej przerywanej migreny po uporczywy, nieznośny ból. Istnieje wiele innych objawów (zespół Guillain - Barré, idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, poprzeczne zapalenie rdzenia, hipertoniczność parkinsonowska), których rozwój wiąże się również z syntezą AFL. U pacjentów z APS często obserwuje się żylne choroby oczu. Jedną z form takiej patologii jest przemijająca utrata wzroku (amaurosis fugax). Inna manifestacja - neuropatia wzrokowa jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty w APS..

Uszkodzenie serca jest reprezentowane przez szeroki zakres objawów, w tym zawał mięśnia sercowego, chorobę zastawkową serca, przewlekłą kardiomiopatię niedokrwienną, zakrzepicę wewnątrzsercową, nadciśnienie tętnicze i płucne. Zarówno u dorosłych, jak iu dzieci zakrzepica tętnic wieńcowych jest jedną z głównych lokalizacji niedrożności tętnic podczas hiperprodukcji AFL. Zawał mięśnia sercowego rozwija się u około 5% pacjentów z AFL-dodatnim, podczas gdy zwykle występuje u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat. Najczęstszym objawem kardiologicznym APS jest uszkodzenie zastawek serca. Różni się od minimalnych nieprawidłowości wykrywanych tylko za pomocą echokardiografii (niewielka niedomykalność, pogrubienie guzków zastawki), po choroby serca (zwężenie lub niewydolność zastawki mitralnej, rzadziej zastawki aorty i zastawki trójdzielnej). Pomimo szerokiej dystrybucji klinicznie znacząca patologia prowadząca do niewydolności serca i wymagająca leczenia chirurgicznego jest rzadka (u 5% pacjentów). Jednak w niektórych przypadkach bardzo szybko może dojść do bardzo poważnego uszkodzenia zastawki przez roślinność z powodu złogów zakrzepowych, nieodróżnialnych od zakaźnego zapalenia wsierdzia. Identyfikacja roślinności na zastawkach, szczególnie jeśli są one połączone z krwotokami w łóżku podpaznokciowym i „palcami bębna”, stwarza złożone problemy diagnostyczne i potrzebę diagnostyki różnicowej z zakaźnym zapaleniem wsierdzia. W ramach APS opisano rozwój zakrzepów serca naśladujących śluzak..

Patologia nerek jest bardzo różnorodna. U większości pacjentów występuje jedynie bezobjawowa umiarkowana białkomocz (mniej niż 2 g na dobę), bez upośledzenia czynności nerek, ale może rozwinąć się ostra niewydolność nerek z ciężkim białkomoczem (aż do zespołu nerczycowego), aktywnym osadem moczu i nadciśnieniem tętniczym. Uszkodzenie nerek jest związane głównie z mikrozakrzepową śródguzkową i jest definiowane jako „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”.

U pacjentów z APS występuje jasna i specyficzna zmiana skórna, przede wszystkim siatkowa Livedo (występująca u ponad 20% pacjentów), owrzodzenia pozakrzepowe, zgorzel palców rąk i stóp, liczne krwotoki w łożysku paznokcia i inne objawy z powodu zakrzepicy naczyniowej.

W przypadku APS stwierdza się uszkodzenie wątroby (zespół Budd-Chiari, guzkowy przerost regeneracyjny, nadciśnienie wrotne), przewód pokarmowy (krwawienie z przewodu pokarmowego, zawał śledziony, zakrzepica naczynia krezkowego), układ mięśniowo-szkieletowy (aseptyczna martwica kości).

Wśród charakterystycznych objawów APS jest patologia położnicza, której częstotliwość może osiągnąć 80%. Utrata płodu może wystąpić w dowolnym momencie ciąży, ale nieco częściej obserwuje się go w II i III trymestrze ciąży. Ponadto synteza AFL jest również związana z innymi objawami, w tym późną gestozą, stanem przedrzucawkowym i rzucawką, opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego i przedwczesnymi porodami. Opisano rozwój powikłań zakrzepowych u noworodków od matek z APS, co wskazuje na możliwość transplacentalnej transmisji przeciwciał.

Trombocytopenia jest typowa dla APS. Zazwyczaj liczba płytek krwi wynosi od 70 do 100 x 109 / l i nie wymaga specjalnego leczenia. Rozwój powikłań krwotocznych jest rzadki i zwykle wiąże się z towarzyszącym defektem określonych czynników krzepnięcia, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwuje się niedokrwistość hemolityczną dodatnią od Coombsa (10%), zespół Evansa (połączenie trombocytopenii i niedokrwistości hemolitycznej) występuje rzadziej.

Kryteria diagnostyczne

Objawy narządowe i potrzeba specjalnych potwierdzających badań laboratoryjnych utrudniają w niektórych przypadkach zdiagnozowanie APS. W związku z tym w 1999 r. Zaproponowano wstępne kryteria klasyfikacji, zgodnie z którymi diagnozę APS uważa się za wiarygodną w połączeniu z co najmniej jednym objawem klinicznym i jednym laboratoryjnym.

• Zakrzepica naczyniowa: jeden lub więcej epizodów zakrzepicy (tętnicza, żylna, zakrzepica małych naczyń). Zakrzepicę należy potwierdzić metodami instrumentalnymi lub morfologicznie (morfologia - bez istotnego stanu zapalnego ściany naczynia).
• Patologia ciąży może mieć jedną z trzech opcji:

- jeden lub więcej przypadków wewnątrzmacicznego zgonu płodu normalnie morfologicznie po 10 tygodniach ciąży;

- jeden lub więcej epizodów przedwczesnego porodu płodu prawidłowego morfologicznie do 34 tygodnia ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki lub ciężkiej niewydolności łożyska;

- trzy lub więcej kolejnych przypadków spontanicznej aborcji do 10 tygodnia ciąży (z wyjątkiem wad anatomicznych macicy, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń chromosomalnych u matki i ojca).

• dodatnia IgL lub IgM w surowicy w średnim i wysokim mianie, oznaczona co najmniej dwukrotnie, w odstępie co najmniej 6 tygodni, przy użyciu standardowego testu immunoenzymatycznego związanego z enzymem;
• dodatni antykoagulant toczniowy wykrywany w osoczu, co najmniej w odstępie co najmniej 6 tygodni, za pomocą standardowej metody.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa APS jest przeprowadzana z szeroką gamą chorób, które występują z zaburzeniami naczyniowymi. Należy pamiętać, że z APS istnieje bardzo duża liczba objawów klinicznych, które mogą naśladować różne choroby: zakaźne zapalenie wsierdzia, guzy serca, stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby, zapalenie nerek i inne APS, w niektórych przypadkach połączone z układowym zapaleniem naczyń. Uważa się, że należy podejrzewać APS w rozwoju zaburzeń zakrzepowych (zwłaszcza mnogich, nawracających, o nietypowej lokalizacji), małopłytkowości, patologii położniczej u osób młodych i w średnim wieku przy braku czynników ryzyka dla tych stanów patologicznych. Należy wykluczyć niewyjaśnioną zakrzepicę u noworodków, martwicę skóry podczas leczenia pośrednimi antykoagulantami oraz u pacjentów z wydłużonym czasem częściowej tromboplastyny ​​aktywowanej podczas badania przesiewowego..

APS został początkowo opisany jako wariant tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Jednak wkrótce ustalono, że APS może rozwinąć się w innych autoimmunologicznych chorobach reumatycznych i niereumatycznych (wtórne APS). Ponadto okazało się, że związek między nadprodukcją AFL a zaburzeniami zakrzepowymi ma bardziej uniwersalny charakter i można go zaobserwować przy braku wiarygodnych objawów klinicznych i serologicznych innych chorób. Służyło to za podstawę do wprowadzenia terminu „pierwotny ASF” (PAFS). Uważa się, że około połowa pacjentów z APS cierpi na pierwotną postać choroby. Jednak, czy PAFS jest niezależną formą nosologiczną do końca, nie jest jasne. Na uwagę zasługuje wysoka częstość występowania PAFS wśród mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2: 1), co odróżnia PAFS od innych autoimmunologicznych chorób reumatycznych. Niektóre objawy kliniczne lub ich kombinacje występują u pacjentów z PAFS z nierówną częstością, co prawdopodobnie wynika z niejednorodności samego zespołu. Obecnie warunkowo wyróżnia się trzy grupy pacjentów z PAFS:

• pacjenci z idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich dolnej części nogi, która jest często komplikowana przez zatorowość, szczególnie w układzie tętnicy płucnej, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego;
• młodzi pacjenci (do 45 lat) z idiopatycznymi udarami, przemijającymi napadami niedokrwiennymi, rzadziej niedrożnością innych tętnic, w tym wieńcowych; najbardziej uderzającym przykładem tego wariantu PAFS jest zespół Sneddona;
• kobiety z patologią położniczą (powtarzane spontaniczne aborcje);

Przebieg APS, nasilenie i częstość powikłań zakrzepowych z nim są nieprzewidywalne i w większości przypadków nie korelują ze zmianą poziomu AFL i aktywności choroby (z wtórnym APS). U niektórych pacjentów APS może objawiać się jako ostra, nawracająca koagulopatia, często w połączeniu z zapaleniem naczyń, wpływająca na wiele ważnych narządów i układów. Służyło to za podstawę alokacji tak zwanego „katastroficznego ASF” (CAFS). Aby określić ten stan, zaproponowano nazwy „ostra rozsiana koagulopatia - waskulopatia” lub „destrukcyjne niezapalne zapalenie naczyń”, która podkreśla również ostrą, piorunującą naturę tego wariantu APS. Głównym czynnikiem wywołującym CAFS jest infekcja. Rzadziej jego rozwój wiąże się ze zniesieniem antykoagulantów lub przyjmowaniem niektórych leków. CAFS występuje u około 1% pacjentów z APS, ale pomimo trwającego leczenia w 50% przypadków jest śmiertelny.

Leczenie APS

Zapobieganie i leczenie APS jest złożonym problemem. Wynika to z niejednorodności mechanizmów patogenetycznych, polimorfizmu objawów klinicznych, a także z braku wiarygodnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, które mogłyby przewidzieć nawrót zaburzeń zakrzepowych. Nie ma powszechnie przyjętych międzynarodowych standardów leczenia, a proponowane zalecenia opierają się głównie na wynikach otwartych badań nad lekami lub retrospektywnej analizie wyników choroby..

Leczenie glikokortykoidami i lekami cytotoksycznymi za pomocą APS jest zwykle nieskuteczne, z wyjątkiem sytuacji, w których wykonalność ich powołania jest podyktowana aktywnością choroby podstawowej (na przykład SLE).

Postępowanie z pacjentami z APS (podobnie jak w przypadku innych trombofilii) opiera się na powołaniu pośrednich leków przeciwzakrzepowych (warfaryny, acenokumarolu) i leków przeciwpłytkowych (głównie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego - ASA). Wynika to przede wszystkim z faktu, że APS charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu zakrzepicy, znacznie przewyższającym ryzyko idiopatycznej zakrzepicy żylnej. Uważa się, że większość pacjentów z APS z zakrzepicą wymaga profilaktycznego leczenia przeciwpłytkowego i (lub) przeciwzakrzepowego przez długi czas, a czasem do końca życia. Ponadto należy zmniejszyć ryzyko pierwotnej i powtarzającej się zakrzepicy w przebiegu AFS, wpływając na korygowalne czynniki ryzyka, takie jak hiperlipidemia (statyny: symwastyna - symwastol, simlo; lowastatyna - rovacor, kardiostatyna; prawastatyna - lipostat; atorwastatyna - avas, lipimar; befibrat: - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), nadciśnienie tętnicze (inhibitory ACE - kapoten, synopryl, diroton, moex; b-blokery - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, antagoniści wapnia normodypina, lacydypina), hiperhomocysteinemia, siedzący tryb życia, palenie tytoniu, doustne środki antykoncepcyjne itp..

U pacjentów z wysokim poziomem AFL w surowicy, ale bez klinicznych objawów APS (w tym u kobiet w ciąży bez patologii położniczej w wywiadzie), należy ograniczyć się do wyznaczenia małych dawek ASA (50–100 mg / dobę). Najbardziej preferowane leki to aspiryna cardio, zakrzepowe ACC, które mają wiele zalet (dogodne dawkowanie i obecność błony odpornej na działanie soku żołądkowego). Ta forma pozwala zapewnić nie tylko niezawodny efekt przeciwpłytkowy, ale także zmniejszyć niekorzystny wpływ na żołądek.

Pacjenci z klinicznymi objawami APS (głównie z zakrzepicą) wymagają bardziej agresywnej terapii przeciwzakrzepowej. Leczenie antagonistami witaminy K (warfaryna, fenylina, acenokumarol) jest niewątpliwie bardziej skuteczną, ale mniej bezpieczną (w porównaniu z ASA) metodą zapobiegania zakrzepicy żylnej i tętniczej. Stosowanie antagonistów witaminy K wymaga starannego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego. Po pierwsze, wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, a ryzyko rozwoju tego powikłania ze względu na jego nasilenie przewyższa korzyści z zapobiegania zakrzepicy. Po drugie, u niektórych pacjentów nawrót zakrzepicy obserwuje się po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego (szczególnie w ciągu pierwszych 6 miesięcy po anulowaniu). Po trzecie, u pacjentów z APS można zaobserwować wyraźne spontaniczne wahania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), co znacznie komplikuje stosowanie tego wskaźnika do monitorowania leczenia warfaryną. Jednak wszystkie powyższe nie powinny stanowić przeszkody w prowadzeniu aktywnej terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów, dla których jest to niezwykle ważne (Tabela 2).

Schemat leczenia warfaryną polega na przepisaniu dawki nasycającej (5-10 mg leku na dobę) przez pierwsze dwa dni, a następnie wybraniu optymalnej dawki, aby utrzymać docelowy INR. Zaleca się przyjmowanie całej dawki rano, przed określeniem INR. U osób starszych, aby osiągnąć ten sam poziom antykoagulacji, należy stosować mniejsze dawki warfaryny niż u młodych ludzi. Należy pamiętać, że warfaryna wchodzi w interakcje z wieloma lekami, które stosowane razem zmniejszają (barbiturany, estrogeny, leki zobojętniające kwas, leki przeciwgrzybicze i przeciwgruźlicze) i wzmacniają jej działanie przeciwzakrzepowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, propranolol, ranitydyna itp..). Należy podać pewne zalecenia dotyczące diety, ponieważ pokarmy bogate w witaminę K (wątroba, zielona herbata, warzywa liściaste, takie jak brokuły, szpinak, brukselka i kapusta, rzepa, sałata) przyczyniają się do rozwoju odporności na warfarynę. Alkohol wykluczony podczas terapii warfaryną.

Przy niewystarczającej skuteczności monoterapii warfaryną możliwe jest prowadzenie terapii skojarzonej z pośrednimi antykoagulantami i małymi dawkami ASA (i / lub dipirydamolu). Takie leczenie jest najbardziej uzasadnione u młodych ludzi bez czynników ryzyka krwawienia.

W przypadku nadmiernego leczenia przeciwzakrzepowego (INR> 4) przy braku krwawienia zaleca się tymczasowe odstawienie warfaryny, aż INR powróci do poziomu docelowego. W przypadku hipokoagulacji, której towarzyszy krwawienie, nie wystarczy przepisać tylko witaminy K (ze względu na opóźniony początek działania - 12-24 godzin po podaniu); zalecane jest świeże zamrożone osocze lub (najlepiej) koncentrat kompleksu protrombiny.

Preparaty aminochinolinowe (hydroksychlorochina - plaquenil, chlorochina - delagil) mogą zapewnić dość skuteczną profilaktykę zakrzepicy (przynajmniej z wtórnym APS na tle SLE). Oprócz działania przeciwzapalnego hydroksychlorochina ma również działanie przeciwzakrzepowe (hamuje agregację i adhezję płytek krwi, zmniejsza wielkość skrzepu krwi) i działa obniżająco na lipidy.

Centralne miejsce w leczeniu ostrych powikłań zakrzepowych z APS zajmują bezpośrednie antykoagulanty - heparyna, a zwłaszcza preparaty heparynowe o niskiej masie cząsteczkowej (fraksiparyna, clexan). Taktyka ich stosowania nie różni się od ogólnie przyjętej.

CAFS wykorzystuje cały arsenał metod intensywnej i przeciwzapalnej terapii stosowanej w stanach krytycznych u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Skuteczność leczenia do pewnego stopnia zależy od zdolności do wyeliminowania czynników, które wywołują jego rozwój (infekcja, aktywność choroby podstawowej). Powołanie dużych dawek glikokortykoidów w CAFS nie ma na celu leczenia zaburzeń zakrzepowych, ale jest determinowane potrzebą leczenia zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (powszechna martwica, zespół stresu u dorosłych, niewydolność kory nadnerczy itp.). Terapię pulsową zwykle przeprowadza się zgodnie ze standardowym schematem (1000 mg metyloprednizolonu dożylnie dziennie przez 3-5 dni), a następnie podaje się doustnie glikokortykoidy (prednizon, metyloprednizolon) (1-2 mg / kg / dobę). Dożylną immunoglobulinę podaje się w dawce 0,4 g / kg przez 4–5 dni (jest szczególnie skuteczna w przypadku małopłytkowości).

CAFS jest jedynym bezwzględnym wskazaniem do sesji plazmaferezy, które należy łączyć z maksymalnie intensywną terapią antykoagulacyjną, stosowaniem świeżo mrożonego osocza i terapią pulsową glukokortykoidami i cytostatykami. Cyklofosfamid (cytoksan, endoksan) (0,5–1 g / dzień) jest wskazany do rozwoju CAFS na tle zaostrzenia SLE i do zapobiegania „zespołowi odbicia” po plazmaferezie. Stosowanie prostacykliny jest uzasadnione (5 ng / kg / min przez 7 dni), jednak ze względu na możliwość wystąpienia zakrzepicy „odbicia” leczenie należy prowadzić ostrożnie.

Powołanie glukokortykoidów u kobiet z patologią położniczą nie jest obecnie wykazane, z powodu braku danych na temat korzyści z tego rodzaju terapii i wysokiej częstotliwości działań niepożądanych u matki (zespół Cushinga, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze) i płodu. Zastosowanie glikokortykoidów jest uzasadnione tylko wtórnym APS na tle SLE, ponieważ ma na celu leczenie podstawowej choroby. Stosowanie pośrednich antykoagulantów podczas ciąży jest zasadniczo przeciwwskazane ze względu na ich działanie teratogenne.

Standardem zapobiegania nawrotowej utracie płodu są małe dawki ASA, które zaleca się przyjmować przed, w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka (przynajmniej przez 6 miesięcy). Podczas ciąży pożądane jest łączenie małych dawek ASA z preparatami heparyny o niskiej masie cząsteczkowej. Podczas porodu przez cesarskie cięcie podawanie heparyn drobnocząsteczkowych jest anulowane w ciągu 2-3 dni i jest wznawiane w okresie poporodowym z późniejszym przejściem na podawanie pośrednich antykoagulantów. Długotrwałe leczenie heparyną u kobiet w ciąży może prowadzić do rozwoju osteoporozy, dlatego w celu zmniejszenia utraty kości zaleca się stosowanie węglanu wapnia (1500 mg) w połączeniu z witaminą D. Należy pamiętać, że leczenie heparyną drobnocząsteczkową rzadziej powoduje osteoporozę. Jednym z ograniczeń stosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest ryzyko rozwoju krwiaka zewnątrzoponowego, dlatego jeśli istnieje możliwość przedwczesnego porodu, leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi zostaje przerwane nie później niż 36 tygodni ciąży. Stosowanie dożylnej immunoglobuliny (0,4 g / kg przez 5 dni co miesiąc) nie ma przewagi nad standardowym leczeniem ASA i heparyną i jest wskazane tylko wtedy, gdy standardowa terapia jest nieskuteczna.

Umiarkowana małopłytkowość u pacjentów z APS nie wymaga specjalnego leczenia. W wtórnym APS trombocytopenia jest dobrze kontrolowana przez glukokortykoidy, leki aminochinolinowe, aw niektórych przypadkach niskie dawki ASA. Taktyki leczenia opornej małopłytkowości, która zagraża krwawieniu, obejmują stosowanie glikokortykoidów w dużych dawkach i dożylnej immunoglobuliny. Jeśli wysokie dawki glukokortykoidów są nieskuteczne, splenektomia jest metodą z wyboru.

W ostatnich latach intensywnie opracowano nowe leki przeciwzakrzepowe, w tym heparynoidy (leczenie hepatoidalne, Emeran, sulodeksyd-wessel duet), inhibitory receptorów płytek krwi (tiklopidyna, tagren, tiklopidyna-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i inne leki. Wstępne dane kliniczne wskazują na niewątpliwą obietnicę tych leków.

Wszyscy pacjenci z AFS powinni podlegać długoterminowej obserwacji, której głównym zadaniem jest ocena ryzyka nawrotu zakrzepicy i jej zapobieganie. Konieczne jest monitorowanie aktywności choroby podstawowej (z wtórnym APS), terminowe wykrywanie i leczenie współistniejącej patologii, w tym powikłań infekcyjnych, a także wpływ na możliwe do skorygowania czynniki ryzyka zakrzepicy. Zakrzepica tętnic, wysoka częstość powikłań zakrzepowych i małopłytkowość oraz obecność antykoagulantu toczniowego z markerów laboratoryjnych, okazały się rokującymi niekorzystnymi czynnikami śmiertelnymi w APS. Przebieg APS, nasilenie i częstość powikłań zakrzepowych są nieprzewidywalne; niestety nie ma uniwersalnych schematów leczenia. Powyższe fakty, a także objawy wielonarządowe, wymagają zjednoczenia lekarzy różnych specjalizacji w celu rozwiązania problemów związanych z zarządzaniem tą kategorią pacjentów.

N. G. Klyukvina, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
MMA im. I.M. Sechenova, Moskwa

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to kompleks objawowy, który obejmuje następujące objawy choroby:

• Nawracająca zakrzepica tętnicza i żylna;
• Małopłytkowość;
• Różne formy patologii położniczej;
• Różnorodne zaburzenia sercowo-naczyniowe, hematologiczne, neurologiczne i inne.

Zespół antyfosfolipidowy jest najczęściej chorobą genetyczną. Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego w szpitalu Jusupow przeprowadza się przy użyciu nowoczesnych metod laboratoryjnych. Markerami serologicznymi zespołu antyfosfolipidowego są przeciwciała przeciwko fosfolipidom, kardiolipina, antykoagulant toczniowy, przeciwciała zależne od kofaktora b2-glikoproteiny-1. W leczeniu pacjentów reumatolodzy stosują skuteczne leki zarejestrowane w Federacji Rosyjskiej, które mają minimalne skutki uboczne. Ciężkie przypadki zespołu fosfolipidowego omawia się na posiedzeniu Rady Ekspertów. W jego pracach biorą udział lekarze i kandydaci nauk medycznych, lekarze najwyższej kategorii. Personel medyczny zwraca uwagę na życzenia pacjentów.

Zespół antyfosfolipidowy opiera się na tworzeniu w ciele wysokiego miana bimodalnych autoprzeciwciał, które oddziałują z ujemnie naładowanymi fosfolipidami błonowymi i powiązanymi glikoproteinami.

Rodzaje i objawy zespołu antyfosfolipidowego

• Wyróżnia się następujące opcje kliniczne dla zespołu antyfosfolipidowego:
• Podstawowy;
• Wtórne - z chorobami reumatycznymi i autoimmunologicznymi, nowotworami złośliwymi, stosowaniem narkotyków, chorobami zakaźnymi, obecnością innych przyczyn;
• Inne opcje to „katastroficzny” zespół antyfosfolipidowy, zespoły mikroangiopatyczne (zespół HELLP, zakrzepowa małopłytkowość, zespół hemolityczno-mocznicowy, zespół hipotrombinemii, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa), zespół antyfosfolipidowy w połączeniu z zapaleniem naczyń.

W debiucie zespołu antyfosfolipidowego dominują objawy uszkodzenia naczyń mózgowych - od zmniejszonej pamięci, migreny, stałego bólu głowy, przemijającego upośledzenia wzroku i krążenia mózgowego do zakrzepicy zatok mózgowych, naczyń mózgowych, padaczki, udarów zakrzepowych i zespołu Sneddona. Zakrzepica żył kończyn z zakrzepowo-zatorową tętnicą płucną lub bez niej może wystąpić najpierw, zespół Raynauda.

Aby ustalić dokładną diagnozę, reumatolodzy z podejrzeniem zespołu antyfosfolipidowego przepisują testy. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom określa się w obecności następujących wskazań:

• Wszystkim pacjentom z toczniem rumieniowatym układowym;
• Pacjenci w wieku poniżej 40 lat z zakrzepicą żylną lub tętniczą;
• Z nietypową lokalizacją zakrzepicy (na przykład w żyłach krezkowych);
• W przypadku niewyjaśnionej zakrzepicy noworodka;
• Pacjenci z idiopatyczną małopłytkowością (aby wykluczyć chorobę Moskowicza);
• Wraz z rozwojem martwicy skóry u pacjentów otrzymujących pośrednie leki przeciwzakrzepowe;
• W przypadku niewyjaśnionego wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny ​​aktywowanej;
• Z nawracającymi spontanicznymi poronieniami;
• Jeśli u pacjenta zdiagnozowano wczesny ostry zawał mięśnia sercowego.

Badanie przeprowadza się, jeśli pacjent ma krewnych z zaburzeniami zakrzepowymi.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Na skórze określa się następujące objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego:

• Mesh liveo - sieć naczyniowa w postaci niebieskawych plam dłoni, nóg, bioder, dłoni, która jest szczególnie dobrze wykrywana po ochłodzeniu;
• Krwotoki i zawały serca;
• Zakrzepica jednej z żył centralnych;
• Powierzchowna wysypka w postaci precyzyjnych krwotoków przypominających zapalenie naczyń.

Objawami skórnymi zespołu antyfosfolipidowego są martwica skóry dystalnych kończyn dolnych, krwotok w łóżku podpaznokciowym (objaw odłamka), przewlekłe wrzody kończyn, rumień dłoniowy i podeszwowy, guzki skórne.

U pacjentów cierpiących na zespół antyfosfolipidowy może rozwinąć się zakrzepica żył głębokich, zakrzepowe zapalenie żył; niedokrwienie w wyniku przewlekłej zakrzepicy tętniczej, zgorzel. Duże naczynia są dotknięte rozwojem zespołu górnej lub dolnej żyły głównej, zespołu łuku aorty. Wraz z uszkodzeniem kości rozwija się aseptyczna martwica, przemijająca osteoporoza przy braku hormonów glukokortykoidowych. Może wystąpić zakrzepica tętnic nerkowych, zawał nerki, mikrotombomboza śródzębowa, a następnie rozwój kłębuszków nerkowych i przewlekła niewydolność nerek.

W przypadku zespołu antyfosfolipidowego określa się klinikę uszkodzenia narządu wzroku. Zakrzepica żył, tętnic i tętniczek siatkówki, zanik optyczny, zawał siatkówki; małe wysięki, które pojawiają się z powodu zablokowania tętniczek siatkówki.

Przejawem zespołu antyfosfolipidowego może być patologia nadnerczy: zakrzepica żył centralnych, zawały serca i krwotoki, choroba Addisona, niewydolność nadnerczy. Jeśli pacjent otrzymuje glukokortykoidy, uszkodzenie nadnerczy jest trudne do zdiagnozowania. Jednym z głównych objawów zespołu antyfosfolitycznego jest patologia położnicza:

• Nawykowe poronienie przy braku chorób kobiecego układu rozrodczego;
• Wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
• Opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego;
• Pląsawica w ciąży;
• Gestoza, szczególnie jej ciężkie objawy - stan przedrzucawkowy i rzucawka;
• Przedwczesne porody.

Jeśli podejrzewa się zespół antyfosfolipidowy, reumatolodzy przepisują testy. Znane są następujące laboratoryjne kryteria dla choroby: obecność przeciwciał przeciwko kardiolipinie IgG lub IgM w surowicy w średnich lub wysokich mianach, które są określane co najmniej 2 razy w ciągu sześciu tygodni, gdy są określane przy użyciu standardowego enzymatycznego testu immunoabsorpcyjnego, oraz antygen toczniowy wykrywany w osoczu przez co najmniej 2 razy w ciągu sześciu tygodni znormalizowaną metodą. Diagnoza „zespołu antyfosfolitycznego” jest ustalana przez reumatologów w obecności co najmniej jednego kryterium klinicznego i jednego laboratoryjnego.

Zapobieganie i leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Zapobieganie i leczenie zakrzepicy z zespołem antyfosfolipidowym jest nie mniej trudne niż prawidłowe rozpoznanie. Wynika to z niejednorodności mechanizmów rozwojowych leżących u podstaw AFS, niejednorodności objawów klinicznych oraz braku wiarygodnych wskaźników laboratoryjnych i klinicznych, które pozwalają przewidywać rozwój nawrotów zaburzeń zakrzepowych. Lekarze stosują glukokortykoidy, leki cytotoksyczne i plazmaferezę z APS tylko w celu stłumienia aktywności choroby podstawowej lub katastroficznego zespołu antyfosfolitycznego. W innych przypadkach są one nieskuteczne, a nawet przeciwwskazane, ponieważ długotrwała terapia hormonalna potencjalnie zwiększa ryzyko ponownego rozwoju zakrzepicy, a niektóre leki cytotoksyczne prowadzą do rozwoju powikłań terapii przeciwzakrzepowej.

Ze względu na wysokie ryzyko ponownego powstania zakrzepicy zdecydowana większość pacjentów z APS przez długi czas, czasem do końca życia, stosuje profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Wyjątek stanowią pacjenci z utrzymującą się normalizacją poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom przy braku nawrotu zakrzepicy. W takim przypadku nie można całkowicie wykluczyć ryzyka nawrotu zakrzepicy, dlatego reumatolodzy szpitala Jusupow prowadzą uważne monitorowanie dynamiczne. Osobom z wysokim poziomem przeciwciał fosfolipidowych w surowicy, ale bez objawów klinicznych APS, przepisuje się niskie dawki aspiryny.

Dodatkowy efekt zapobiegawczy wywierają leki aminochinolinowe (hydroksychlorochina). Hamuje agregację i adhezję płytek krwi, zmniejsza wielkość skrzepu krwi i obniża poziom lipidów we krwi. W celu zapobiegania zakrzepicy pacjentom przepisuje się pośrednie leki przeciwzakrzepowe, głównie warfarynę. Ponieważ stosowanie pośrednich antykoagulantów zwiększa ryzyko krwawienia, leczenie odbywa się pod ścisłym nadzorem laboratoryjnym i klinicznym..

Leczenie warfaryną może zapobiegać powtarzającej się zakrzepicy żylnej, ale u niektórych pacjentów z zakrzepicą tętniczą nie jest wystarczająco skuteczna. Podaje się im terapię skojarzoną z pośrednimi antykoagulantami i niskimi dawkami aspiryny lub dipirydamolu. Jest to bardziej uzasadnione u młodych ludzi bez czynników ryzyka krwawienia.

W leczeniu ostrych powikłań zakrzepowych w APS stosuje się bezpośredni antykoagulant - heparynę i preparaty heparyny drobnocząsteczkowej. Leczenie katastroficznego AFS odbywa się przy użyciu całego arsenału metod intensywnej i przeciwzapalnej terapii, które są stosowane w leczeniu stanów krytycznych w chorobach reumatycznych. Pacjenci przechodzą sesje plazmaferezy połączone z najbardziej intensywną terapią antykoagulacyjną, zastępując ją świeżo mrożonym osoczem. W przypadku braku przeciwwskazań wykonuje się pulsoterapię glukokortykoidami i cyklofosfamidem. Immunoglobulina (sandoglobulina lub oktagam) jest podawana dożylnie.

Ilu żyje z zespołem antyfosfolipidowym? Rokowanie zależy ostatecznie od ryzyka nawrotu zakrzepicy. Aby uniknąć powikłań zagrażających życiu danej osoby, umów się na wizytę u reumatologa, dzwoniąc do centrum kontaktowego. Diagnozowanie i leczenie pacjentów z AFL jest trudnym zadaniem. Lekarze szpitala Jusupow z powodzeniem sobie z tym radzą.

Przeciwciała przeciw fosfolipidom i zespołowi antyfosfolipidowemu (APS)

Czym są fosfolipidy?

Fosfolipidy są uniwersalnym składnikiem błon komórkowych komórek krwi, naczyń krwionośnych i tkanki nerwowej. Fosfolipidy błon komórkowych odgrywają ważną rolę w inicjowaniu krzepnięcia krwi.

Co to są przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Czasami układ odpornościowy organizmu wytwarza przeciwciała na niektóre z własnych fosfolipidów (agresja autoimmunologiczna). Interakcja autoprzeciwciał z fosfolipidami prowadzi do upośledzenia funkcji komórek. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom komórek powierzchniowych naczyń krwionośnych prowadzą do zwężenia naczyń, zaburzają równowagę między układami krzepnięcia i antykoagulacji w kierunku zakrzepów krwi.

Co to jest APS?

Choroba polegająca na tworzeniu się w ciele w wysokim mianie (ilości) autoprzeciwciał, które oddziałują z fosfolipidami, nazywa się zespołem antyfosfolipidowym (APS).

Kto ma przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Pewien poziom autoprzeciwciał fosfolipidowych jest obecny we krwi wszystkich ludzi. Chorobą jest dokładnie podwyższony poziom przeciwciał..

APS to uporczywa choroba lub przejściowy stan organizmu?

Rozróżnij pierwotny i wtórny APS. Pierwotna - jest to tymczasowa reakcja organizmu na pewne zjawisko, bez żadnych patologii autoimmunologicznych, wtórna charakteryzuje się stałym wzrostem poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom w wyniku chorób autoimmunologicznych.

Co jest niebezpieczne AFS dla kobiet w ciąży?

Dotknięte są naczynia serca, mózgu, nerek, wątroby, nadnerczy. Ryzyko zakrzepicy żył, zawału mięśnia sercowego wzrasta. APS może towarzyszyć naruszenie krążenia mózgowego z rozwojem udaru mózgu, patologii neurologicznej, uszkodzenia skóry.

APS i ciąża. Jaki jest syndrom dla przyszłych matek??

W ciąży, na tle APS, zwiększa się ryzyko śmierci płodu, poronienia, przerwania łożyska, niedożywienia płodu i niedotlenienia, patologie wewnątrzmaciczne.

Jak często występuje AFS?

W USA częstotliwość wykrywania autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom w populacji wynosi 5%. Jeśli zostanie wykryty we krwi kobiet w ciąży, wówczas bez leczenia 95% ma poronienie i / lub śmierć płodu. W naszym kraju wskaźnik wykrywania przeciwciał przeciwko kardiolipinie (jednemu z fosfolipidów) u pacjentów z nawykowym poronieniem wynosi 27,5–31%

Kiedy nie jest za późno, aby przetestować na AFS?

Badania wykazały, że przy każdej genezie poronienia ważnym aspektem patogenetycznym jest niewydolność łożyska. A kiedy jest to wyrażone klinicznie, wszelkie opcje leczenia są bezużyteczne. Naruszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi należy wykryć na początkowych etapach. Konieczne jest leczenie niewydolności łożyska od pierwszego trymestru ciąży. Wynika to z faktu, że w procesie zaburzeń krzepnięcia krwi pewna substancja (fibryna) odkłada się na ścianach naczyń łożyska. Terapia zatrzyma proces osadzania, ale nie usunie z naczyń tego, co już zostało opóźnione, to znaczy nie znormalizuje naczyń.

Jak sprawdzić, czy mam AFS?

Zdać test laboratoryjny na obecność przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Obecnie w badaniu laboratoryjnym pacjenta z podejrzeniem zespołu przeciwciał antyfosfolipidowych stosuje się trzy metody. Aby potwierdzić diagnozę, wystarczą pozytywne wyniki z co najmniej jednego z nich. Po pierwsze, miano przeciwciał IgG przeciwko fosfolipidom można zwiększyć. Po drugie, wyniki testu antykoagulacyjnego tocznia mogą być pozytywne. Po trzecie, z powodu inaktywacji fosfolipidów w surowicy krwi, czas częściowej aktywowanej tromboplastyny ​​może zostać wydłużony (parametr APTT w hemostazogramie).

Co to są przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Głównymi celami przeciwciał są kardiolipina, fosfatydyloseryna, fosfatydyloetanoloamina, fosfatydyloglicerol, fosfatydyloinozytol, fosfatydylocholina, kwas fosfatydylowy i powiązane glikoproteiny - 2-glikoproteina-1, aneksyna V, proteolitycyny protrombiny (C) białko antykoagulacyjne (PAP-1).

I wszystko to musi zostać przekazane?!

W diagnostyce różnicowej zespołu antyfosfolipidowego konieczne jest wykrycie przeciwciał przeciwko kardiolipinie i przeciwciał przeciwko fosfatydyloserynie.

Jak dokładna jest analiza przeciwciał na fosfolipidy?

W przypadku wykrycia przeciwciał antyfosfolipidowych mogą wystąpić znaczne różnice międzylaboratoryjne. Jest to związane z:

• indywidualne chwilowe wahania miana przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi pacjentów;
• przejściowa reakcja pozytywna z powodu obecności infekcji wirusowych i innych w momencie pobierania krwi;
• błędy pobierania próbek krwi do badania i przygotowania osocza ubogiego w płytki krwi;
• niewystarczająca standaryzacja testów laboratoryjnych w celu określenia przeciwciał antyfosfolipidowych.

W przypadku wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom AFS jest nieunikniony?

Oznaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych u pacjenta nie zawsze wskazuje na rozwój zespołu antyfosfolipidowego.

Czy APS ma objawy kliniczne??

Objawy kliniczne podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom:

• patologia położnicza z rozwojem AFS (nawykowe poronienie, nierozwinięta ciąża, śmierć płodu, rozwój stanu przedrzucawkowego i rzucawki, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesne porody);
• zaburzenia hematologiczne (trombocytopenia - płytki krwi w rejonie dolnej granicy normy);
• choroby płuc (zatorowość płucna, zakrzepowe nadciśnienie płucne, krwotok płucny);
• choroby sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, uszkodzenie zastawek serca, upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego, zakrzepica przedsionków, nadciśnienie tętnicze);
• choroby układu nerwowego (udar, wypadek naczyniowo-mózgowy, zespół konwulsyjny, zaburzenia psychiczne, migrenowe bóle głowy);
• choroby wątroby (zawał wątroby, powiększenie wątroby, wzrost stężenia enzymów wątrobowych, guzkowy przerost regeneracyjny);
• nieprawidłowości naczyniowe (siateczka siatkowa, martwica skóry dystalnych kończyn dolnych, krwotok w łóżku podpaznokciowym, guzki skórne);
• choroby kończyn (zakrzepica żył głębokich, zakrzepowe zapalenie żył, zgorzel);
• choroba nerek (zakrzepica tętnic nerkowych, zawał nerki, zakrzepica śródguzkowa, a następnie rozwój przewlekłej niewydolności nerek).

Dlaczego zwiększa poziom antyfosfolipidów?

• Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm).
• Choroby onkologiczne (szczególnie limfoproliferacyjne).
• Choroby zakaźne (gruźlica, gronkowce, paciorkowce, odra, mononukleoza, różyczka, mykoplazm, zakażenia opryszczkowe).
• Działanie niektórych leków (antyarytmiczne, psychotropowe, hormonalne środki antykoncepcyjne, nowokainamid, chinidyna) i substancji toksycznych.
• Reakcje alergiczne.

Jak pozbyć się przeciwciał przeciwko fosfolipidom przed ciążą?

• Wylecz wszystkie wykryte procesy zakaźne, powtórz testy antyfosfolipidowe w ciągu trzech tygodni.
• Jeśli nie znikną, zaszczep immunoglobulinę. Czasami warto znormalizować parametry immunologiczne przed ciążą za pomocą plazmaferezy. Po 3-4 sesjach plazmaferezy z ogrodzeniem około 800 ml osocza przeciwciała antyfosfolipidowe znikają na dłużej niż 3 miesiące, ponieważ przeciwciała antyfosfolipidowe mają dość wysoką masę cząsteczkową i kumulują się bardzo powoli. Procedura ma jednak szereg cech, które podają w wątpliwość jej skuteczność..

Kiedy diagnozuje się APS??

Warunki rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego: - co najmniej jeden objaw kliniczny (objawy) i jeden znak laboratoryjny (analiza zespołu antyfosfolipidowego); - wyniki testów antyfosfolipidowych powinny być dodatnie co najmniej 2 razy w ciągu 3 miesięcy.

Diagnoza zespołu antyfosfolipidowego: dlaczego potrzebujemy dwóch testów z tak długą przerwą?

W ostrych chorobach zakaźnych i zapalnych (bakteryjnych lub wirusowych) obserwuje się krótkotrwały jednolity wzrost zawartości wszystkich przeciwciał embriotropowych. Gdy choroba ustępuje (po 1-3 tygodniach), zawartość przeciwciał zwykle wraca do normy. Takie krótkoterminowe zmiany w produkcji takich przeciwciał z reguły nie wpływają na przebieg rozwoju płodu. Długotrwały wzrost zawartości przeciwciał embriotropowych jest często oznaką istniejących lub rozwijających się chorób i zespołów autoimmunologicznych (w szczególności zespołu antyfosfolipidowego). Trwały (ponad 1,5-2 miesiące) wzrost zawartości surowicy we wszystkich lub niektórych przeciwciałach embriotropowych może prowadzić do niepłodności, patologii ciąży i negatywnie wpływać na tworzenie się płodu. Po ostrych chorobach zakaźnych obserwuje się krótkotrwały spadek zawartości wszystkich przeciwciał embriotropowych. Po 2-3 tygodniach. liczba przeciwciał zwykle wraca do normy. Takie krótkoterminowe zmiany w produkcji takich przeciwciał z reguły nie wpływają na przebieg rozwoju płodu. Długotrwały spadek produkcji wszystkich przeciwciał embriotropowych jest oznaką ogólnego spadku aktywności układu odpornościowego (warunki immunosupresyjne). Przyczyną tego są najczęściej przewlekłe infekcje wirusowe i przewlekłe zatrucie. Przedłużonemu spadkowi produkcji przeciwciał embriotropowych często towarzyszy poronienie.

Jeśli przeciwciała przeciwko fosfolipidom nie zostały podniesione przed ciążą, może rozwinąć się APS podczas ciąży?

Mogą. Głównym (ale nie jedynym) znanym czynnikiem ryzyka w tym przypadku jest infekcja. Podczas ciąży odporność ulega zmianom, a uśpione infekcje mogą się pogorszyć. Powstawanie przeciwciał przeciwfosfolipidowych jest częścią patogenezy procesu zakaźnego podczas ciąży. Przeciwciała wytwarzane na tle infekcji prowadzą do rozwoju powikłań ciąży i wymagają odpowiedniej terapii. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego, przebiegającego na tle mykoplazmy i mieszanej infekcji, rozwijają się najcięższe, często nieodwracalne, powikłania ciążowe.

Zespół antyfosfolipidowy i ciąża: jak leczyć APS?

Terapia dla kobiet w ciąży z APS: mała dawka aspiryny (zwykle jedna tabletka trombo-Assa dziennie), zastrzyki heparyny (czasami fraxiparyna), dożylny wlew normalnego roztworu ludzkiej immunoglobuliny (IVIg). Aspiryna zwykle zaczyna być przyjmowana już w cyklu planowania..

Jakie są prognozy dla następnej ciąży, będącej przedmiotem terapii?

Bardzo pozytywne, ponieważ bezpośrednie antykoagulanty (heparyna i pochodne) w żadnym wypadku nie pozwolą na krzepnięcie krwi.

Co robić po porodzie?

Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi należy kontynuować nawet po porodzie, ponieważ potencjał zakrzepowy maksymalizuje się do końca ciąży, co oznacza, że ​​po pomyślnym porodzie możliwa jest masywna choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej..