Zespół antyfosfolipidowy - co to jest. Diagnoza, analiza i zalecenia kliniczne dotyczące zespołu ATF

Choroby autoimmunologiczne są trudne do skutecznego leczenia, ponieważ komórki odpornościowe opanowują pewne ważne struktury organizmu. Do powszechnych problemów zdrowotnych należy zespół fosfolipidowy, gdy układ odpornościowy postrzega składnik strukturalny kości jako ciało obce, próbując go eksterminować.

Co to jest zespół antyfosfolipidowy

Każde leczenie należy rozpocząć od diagnozy. Zespół antyfosfolipidowy jest patologią autoimmunologiczną o stabilnej odporności układu odpornościowego na fosfolipidy. Ponieważ są to niezbędne struktury do tworzenia i wzmacniania układu kostnego, niewłaściwa odporność może negatywnie wpływać na zdrowie i funkcje życiowe całego organizmu. Jeśli we krwi obserwuje się przeciwciała przeciw fosfolipidom, choroba nie występuje sama, towarzyszy jej zakrzepica żylna, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, przewlekła niewydolność ciąży.

Ta choroba może dominować w swojej pierwotnej postaci, tj. rozwija się niezależnie, jako pojedyncza dolegliwość ciała. Zespół antyfosfolipidowy ma również postać wtórną (VAFS), tj. staje się powikłaniem innej przewlekłej choroby organizmu. Alternatywnie może to być zespół Budd-Chiari (zakrzepica żył wątrobowych), zespół żyły głównej górnej i inne czynniki patogenne.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn

Rozległa praktyka medyczna opisuje przypadki choroby silniejszego seksu, chociaż są one znacznie mniej powszechne. Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn jest reprezentowany przez zablokowanie światła żył, w wyniku czego zaburzony jest układowy przepływ krwi w poszczególnych narządach wewnętrznych i układach. Niewystarczające ukrwienie może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, takich jak:

• zatorowość płucna;
• nadciśnienie płucne;
• epizody zatorowości płucnej;
• zakrzepica żyły centralnej nadnerczy;
• stopniowa śmierć płuc, tkanki wątroby, miąższu wątroby;
• zakrzepica tętnicza, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego nie są wykluczone.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet

Choroba pociąga za sobą katastrofalne konsekwencje, dlatego lekarze nalegają na natychmiastową diagnozę, skuteczne leczenie. Na większości zdjęć klinicznych pacjenci to kobiety i nie zawsze są w ciąży. Zespół antyfosfolipidowy u kobiet jest przyczyną zdiagnozowanej bezpłodności, a wyniki badania na APS pokazują, że ogromna liczba zakrzepów krwi jest skoncentrowana we krwi. Międzynarodowy kod ICD 10 obejmuje określoną diagnozę, która często postępuje w czasie ciąży.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet w ciąży

Podczas ciąży niebezpieczeństwo polega na tym, że wraz z tworzeniem się naczyń łożyska rozwija się zakrzepica i szybko postępuje, co zakłóca dopływ krwi do płodu. Krew nie jest wystarczająco wzbogacona w tlen, a zarodek cierpi z powodu głodu tlenu, nie otrzymuje składników odżywczych, które są cenne dla rozwoju wewnątrzmacicznego. Możesz ustalić dolegliwość podczas rutynowego badania przesiewowego..

Jeśli zespół antyfosfolipidowy rozwija się u kobiet w ciąży, u przyszłych matek jest on obarczony przedwczesnymi i patologicznymi porodami, wczesnym poronieniem, niewydolnością płodowo-łożyskową, późną gestozą, przerwaniem łożyska, wrodzonymi chorobami noworodka. AFS podczas ciąży jest niebezpieczną patologią w każdym okresie położniczym, która może skutkować zdiagnozowaną niepłodnością.

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego

Trudno jest ustalić etiologię procesu patologicznego, a współcześni naukowcy do dziś gubią się w domysłach. Ustalono, że zespół Sneddona (zwany także antyfosfolipidem) może mieć predyspozycje genetyczne w obecności loci DR7, DRw53, HLA DR4. Ponadto rozwój choroby na tle procesów zakaźnych organizmu nie jest wykluczony. Inne przyczyny zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• choroby autoimmunologiczne;
• długotrwałe stosowanie leków;
• choroby onkologiczne;
• ciąża patologiczna;
• patologia układu sercowo-naczyniowego.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Możesz ustalić chorobę za pomocą badania krwi, ale dodatkowa seria testów laboratoryjnych w celu wykrycia antygenu nie została jeszcze przeprowadzona. Zwykle nie powinien znajdować się w płynie biologicznym, a jego wygląd wskazuje tylko, że ciało zmaga się z własnymi fosfolipidami. Główne objawy zespołu antyfosfolipidowego opisano szczegółowo poniżej:

• diagnoza APS na podstawie wzoru naczyniowego na wrażliwej skórze;
• zespół konwulsyjny;
• ciężkie ataki migreny;
• zakrzepica żył głębokich;
• zaburzenia psychiczne;
• zakrzepica kończyn dolnych;
• zmniejszona ostrość wzroku;
• powierzchowna zakrzepica żył;
• niewydolność nadnerczy;
• zakrzepica żył siatkówki;
• niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego;
• portal portal zakrzepica żył;
• zmysłowo-nerwowy ubytek słuchu;
• ostra koagulopatia;
• nawracająca hiperkineza;
• zespół otępienia;
• poprzeczne zapalenie rdzenia;
• zakrzepica tętnicy mózgowej.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego

Aby określić patogenezę choroby, konieczne jest poddanie się badaniu pod kątem APS, w którym konieczne jest wykonanie badania krwi na markery serologiczne - antykoagulant toczniowy i przeciwciała At na kardiolipinę. Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego, oprócz wykonywania testów, obejmuje test antykardiolipinowy, AFL, krzepnięcie, dopplerometrię i CTG. Diagnoza opiera się na morfologii krwi. Aby zwiększyć wiarygodność wyników, na zalecenie lekarza prowadzącego pokazano zintegrowane podejście do problemu. Dlatego zwróć uwagę na następujący kompleks objawów:

• antykoagulant toczniowy zwiększa liczbę zakrzepów, podczas gdy po raz pierwszy zdiagnozowano go z toczniem rumieniowatym układowym;
• przeciwciała przeciwko kardiolipinie są odporne na naturalne fosfolipidy, przyczyniają się do ich szybkiego zniszczenia;
• przeciwciała w kontakcie z kardiolipiną, cholesterolem, fosfatydylocholiną określa się na podstawie fałszywie dodatniej reakcji Wassermana;
• przeciwciała przeciwfosfolipidowe zależne od beta2-glikoproteiny-1 stają się główną przyczyną objawów zakrzepicy;
• przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie, ograniczając szanse zajścia w ciążę.
• Podtyp AFL ujemny bez wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Jeśli zdiagnozowano AFLS lub VAFS, a objawy choroby są wyraźnie wyrażone bez dodatkowych badań klinicznych, oznacza to, że leczenie należy rozpocząć w odpowiednim czasie. Podejście do problemu jest złożone, obejmuje przyjmowanie leków z kilku grup farmakologicznych. Głównym celem jest normalizacja krążenia ogólnoustrojowego, zapobieganie tworzeniu się skrzepów krwi z późniejszą stagnacją organizmu. Tak więc główne leczenie zespołu antyfosfolipidowego przedstawiono poniżej:

1. Glukokortykoidy w małych dawkach, aby zapobiec zwiększonemu krzepnięciu krwi. Wskazane jest, aby wybrać leki Prednizolon, Deksametazon, Metipred.
2. Immunoglobulina do korekcji odporności osłabiona przez długotrwałe leczenie farmakologiczne.
3. Leki przeciwpłytkowe są niezbędne, aby zapobiec krzepnięciu krwi. Szczególnie istotne są leki takie jak Curantil, Trental. Przyjmowanie aspiryny i heparyny nie będzie zbyteczne.
4. Pośrednie antykoagulanty do kontroli lepkości krwi. Lekarze zalecają lek Warfarin.
5. Plazmafereza zapewnia oczyszczanie krwi w szpitalu, jednak dawka tych leków powinna zostać zmniejszona.

W przypadku katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego należy zwiększyć dzienną dawkę glukokortykoidów i leków przeciwpłytkowych, konieczne jest oczyszczenie krwi o podwyższonym stężeniu glikoproteiny. Ciąża powinna przebiegać pod ścisłym nadzorem lekarza, w przeciwnym razie wynik kliniczny dla kobiety w ciąży i jej dziecka nie będzie najkorzystniejszy.

Zespół antyfosfolipidowy: co jest niebezpieczne?

Zaledwie czterdzieści lat temu lekarze nawet nie podejrzewali istnienia zespołu antyfosfolipidowego. Odkrycie należy do doktora Grahama Hughesa, który praktykował w Londynie. Szczegółowo opisał jej objawy i przyczyny, dlatego czasami APS nazywa się również zespołem Hughesa..

Wraz z rozwojem zespołu antyfosfolipidowego we krwi pojawiają się przeciwciała antyfosfolipidowe (AFLA), które przyczyniają się do zwiększonego tworzenia zakrzepów w świetle naczyń krwionośnych. Mogą powodować powikłania ciąży, a nawet powodować jej zakończenie. Najczęściej AFS diagnozuje się u kobiet w wieku 20–40 lat.

Patogeneza rozwoju zespołu antyfosfolipidowego

W ludzkiej krwi, na tle zespołu antyfosfolipidowego, zaczynają krążyć przeciwciała, które niszczą fosfolipidy znajdujące się w błonach komórek tkanek organizmu. Fosfolipidy są obecne w płytkach krwi, w komórkach nerwowych, w komórkach śródbłonka.

Fosfolipidy mogą być neutralne i ujemnie naładowane. W tym drugim przypadku nazywa się je anionowymi. Te dwa rodzaje fosfolipidów znajdują się we krwi częściej niż inne.

Ponieważ fosfolipidy mogą być różne, przeciwciała przeciwko nim są wytwarzane inaczej. Są w stanie reagować zarówno z obojętnymi, jak i anionowymi fosfolipidami..

Zespół antyfosfolipidowy jest określany przez immunoglobuliny, które pojawiają się we krwi podczas rozwoju choroby.

Wśród nich wyróżnia się:

Immunoglobuliny toczniowe IgG, IgM. Przeciwciała te zostały po raz pierwszy wykryte u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Jednocześnie odkryli zwiększoną skłonność do zakrzepicy.

Przeciwciała przeciwko antygenowi kardiolipinowemu. Ten składnik testu pozwala wykryć kiłę u osoby. W tym samym czasie we krwi będą krążyć przeciwciała klasy A, G, M..

Przeciwciała reprezentowane przez kombinację kardiolipiny, fosfatadylocholiny i cholesterolu. Są w stanie dać pozytywny wynik podczas reakcji Wassermanna (diagnoza kiły), ale wynik ten jest fałszywy.

Całkowite immunoglobuliny klas A, G, M (przeciwciała zależne od kofaktora beta-2-glikoproteiny-1 przeciwko fosfolipidom). Ponieważ beta-2-glikoproteina-1 to antykoagulacyjne fosfolipidy, pojawienie się przeciwciał skierowanych przeciwko ich krwi w celu ich zniszczenia prowadzi do zwiększonego tworzenia skrzepów krwi.

Wykrywanie przeciwciał przeciwko fosfolipidom pozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego, którego identyfikacja wiąże się z szeregiem trudności.

Funkcje diagnozy APS

Zespół antyfosfolipidowy daje szereg patologicznych objawów, które sugerują ideę tego naruszenia. Jednak w celu prawidłowej diagnozy wymagane będą badania laboratoryjne. I będzie ich sporo. Obejmuje to oddawanie krwi do analizy ogólnej i biochemicznej, a także testy serologiczne, które umożliwiają wykrycie przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Zastosowanie jednej metody badawczej nie wystarczy. Często pacjentom przepisuje się analizę reakcji Wassermana, która może dać pozytywny wynik nie tylko w przypadku zespołu antyfosfolipidowego, ale także w przypadku innych chorób. Prowadzi to do nieprawidłowej diagnozy..

Aby zminimalizować prawdopodobieństwo medycznego błędu diagnostycznego, pacjentowi z objawami APS należy przepisać kompleksowe badanie, które powinno obejmować:

Wykrywanie przeciwciał tocznia jest analizą, która, jeśli podejrzewasz APS, jest wykonywana przede wszystkim.

Wykrywanie przeciwciał przeciwko antygenowi kardiolipinowemu (reakcja Wassermana). W przypadku AFS analiza będzie pozytywna..

Test na przeciwciała zależne od kofaktora beta-2-glikoproteiny-1 przeciwko fosfolipidom. Wydajność tych przeciwciał przekroczy dopuszczalne limity.

Jeśli przeciwciała we krwi pojawiły się wcześniej niż 12 tygodni przed wystąpieniem pierwszych objawów APS, nie można ich uznać za wiarygodne. Również na ich podstawie diagnoza APS nie jest potwierdzona, jeśli testy stały się dodatnie dopiero 5 dni po debiucie choroby. Tak więc, aby potwierdzić diagnozę „zespołu antyfosfolipidowego”, wymagana jest obecność objawów zaburzenia i pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał (co najmniej jedno badanie powinno dać pozytywną reakcję).

Dodatkowe metody diagnostyczne, które lekarz może przepisać, to:

Analiza fałszywie dodatnia Wassermanna.

Testowanie Kumbasa.

Wykrywanie czynnika reumatoidalnego i przeciwjądrowego we krwi.

Oznaczanie krioglobulin i miana przeciwciał przeciwko DNA.

Czasami lekarze, z podejrzeniem AFS, ograniczają się do pobierania krwi w celu wykrycia antykoagulantu toczniowego, ale w 50% przypadków prowadzi to do tego, że naruszenie pozostaje nieokreślone. Dlatego jeśli występują objawy patologii, należy przeprowadzić najbardziej kompletne badanie. Umożliwi to wykrycie AFS na czas i rozpoczęcie terapii. Nawiasem mówiąc, nowoczesne laboratoria medyczne mają testy, które umożliwiają przeprowadzenie kompleksowej diagnozy, ponieważ są one wyposażone we wszystkie niezbędne odczynniki. Nawiasem mówiąc, w niektórych takich systemach jad węża jest wykorzystywany jako składniki pomocnicze..

Powody rozwoju APS

Zespół antyfosfolipidowy najczęściej objawia się na tle takich patologii, jak:

Twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena.

Nowotwory w ciele.

Autoimmunologiczna plamica małopłytkowa, która może być wywołana przez układ tocznia rumieniowatego, twardziny skóry lub reumatoidalnego zapalenia stawów. Obecność plamicy znacznie zwiększa ryzyko zespołu antyfosfolipidowego.

Zakażenie HIV, mononukleoza, zapalenie wątroby typu C, zapalenie wsierdzia, malaria. APS może rozwijać się wraz z infekcjami wirusowymi, bakteryjnymi i pasożytniczymi.

Choroby OUN.

Okres ciąży, poród.

Może istnieć dziedziczna predyspozycja do APS. Co więcej, w fenotypie ludzkiej krwi pojawią się cechy DR4, DR7, DRw53.

Przyjmowanie niektórych leków, takich jak środki psychotropowe, antykoncepcyjne i doustne środki antykoncepcyjne.

Im dłuższe przeciwciała antyfosfolipidowe są obecne we krwi, tym szybciej osoba rozwinie APS. Co więcej, powód ich pojawienia się nie ma znaczenia.

Rodzaje AFS

Wyróżnia się następujące typy APS:

Pierwotny zespół antyfosfolipidowy, który rozwija się sam, czyli żadna choroba nie poprzedza jego wystąpienia.

Wtórny zespół antyfosfolipidowy, który rozwija się na tle patologii autoimmunologicznej, na przykład z toczniem rumieniowatym układowym.

Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy, który jest rzadko diagnozowany, ale ta forma patologii jest niezwykle niebezpieczna. Choroba rozwija się szybko i prowadzi do powstawania zakrzepów we wszystkich naczyniach ciała. Często ten zespół powoduje śmierć.

AFLA jest zespołem negatywnym, który jest trudny do wykrycia. W tej postaci choroby przeciwciała toczniowe i przeciwciała przeciwko kardiolipinie są nieobecne we krwi.

Zespół Sneddona to choroba, która rozwija się na tle APS. W takim przypadku osoba doświadcza epizodów zakrzepicy naczyń mózgowych. Objawami tego zaburzenia są cyjanotyczna skóra i wysokie ciśnienie krwi. Zespół Sneddona jest jedną z możliwych opcji przebiegu choroby..

Niebezpieczeństwo zespołu antyfosfolipidowego

Przeciwciała przeciwko fosfolipidom, które pojawiają się wraz z APS, zakłócają normalne funkcjonowanie układu hemostatycznego. Prowadzi to do powstawania zakrzepów w naczyniach, u osoby rozwija się zakrzepica.

Dzięki AFS cierpią nie tylko naczynia włosowate, ale także duże naczynia. Ogólnie zakrzepy mogą tworzyć się w dowolnej żyle lub tętnicy, która przenosi krew do różnych narządów. Dlatego objawy tego zaburzenia są bardzo zróżnicowane.

Komplikacje APS

Zespół antyfosfolipidowy wywołuje tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach. Najczęściej żyły kończyn dolnych cierpią na zakrzepicę. Jeśli skrzep krwi odpadnie, wraz z przepływem krwi dostaje się do naczyń, które zasilają tkankę płucną. Pociąga to za sobą rozwój niebezpiecznego stanu zwanego zatorowością płucną. Jeśli zakrzep zablokuje główne naczynie płucne, nastąpi atak serca, aktywność serca ustanie. Często zatorowość płucna kończy się śmiercią pacjenta, a zgon może nastąpić bardzo szybko.

Kiedy zakrzep blokuje małe naczynia, dana osoba ma szansę na wyzdrowienie, ale jednocześnie musi zostać pilnie zabrana do placówki medycznej. Mimo to prawdopodobieństwo poważnych skutków zdrowotnych jest niezwykle wysokie..

Skrzepy krwi z APS mogą tworzyć się w tętnicach nerkowych. Na tle takiej zakrzepicy u poważnych patologów nerek rozwija się, na przykład, zespół Budd-Chiari.

Rzadziej powstają skrzepy krwi w naczyniach włosowatych siatkówki, w żyłach podobojczykowych, w środkowych żyłach nadnerczy, co prowadzi do rozwoju niewydolności tych narządów. Ponadto na tle zakrzepicy możliwy jest rozwój zespołu dolnej lub górnej żyły głównej.

Zakrzepica z zablokowaniem tętnic o różnej lokalizacji może prowadzić do zawału serca, zgorzel, martwicy głowy kości udowej.

Zespół antyfosfolipidowy podczas ciąży

Rozwój zespołu antyfosfolipidowego podczas ciąży może prowadzić do tak poważnych konsekwencji, jak:

Poronienie we wczesnej ciąży. Ryzyko spontanicznej aborcji jest wyższe, im więcej przeciwciał przeciwko antygenowi kardiolipinowemu krąży we krwi kobiety.

Rozwój niewydolności łożyska, który prowadzi do niedotlenienia płodu z opóźnieniem jego rozwoju. Jeśli opieka medyczna nie zostanie zapewniona, istnieje wysokie ryzyko śmierci płodu.

Rozwój gestozy z rzucawką i stanem przedrzucawkowym.

Wysokie ciśnienie krwi.

Rozwój zespołu HELLP z hemolizą, uszkodzeniem miąższu wątroby i małopłytkowością.

Przedwczesne oderwanie łożyska.

Na tle AFS próby poczęcia dziecka przez zapłodnienie in vitro mogą się nie powieść.

Jak wykryć APS podczas ciąży

Kobiety zagrożone rozwojem AFS powinny mieć szczególną kontrolę ze swoim lekarzem.

Zgodnie ze wskazaniami można im przypisać następujące procedury diagnostyczne:

Regularne hemostazyogramy.

Nieplanowane USG płodu z dopplerografią maciczno-łożyskowego przepływu krwi.

USG naczyń nóg, głowy, szyi, nerek, oczu.

Echokardiografia w celu sprawdzenia działania zastawek serca.

Umożliwi to szybkie wykrycie rozwoju poważnych powikłań ciąży, takich jak: DIC, plamica, HUS.

Oprócz ginekologa kobieta w ciąży ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym może wymagać konsultacji z innymi specjalistami, na przykład reumatologiem, kardiologiem, neurologiem itp..

Leczenie ogranicza się do przyjmowania glikokortykosteroidów i leków przeciwpłytkowych. Lekarz powinien dobrać dawkę. Heparyny i immunoglobuliny mogą być również przepisywane. Leki te są podawane na tle kontroli obrazu krwi.

Jeśli kobieta już cierpi na APS, ale nie planuje ciąży, nie powinna stosować leków hormonalnych do antykoncepcji. W przeciwnym razie przebieg choroby może ulec pogorszeniu..

Jakie układy ciała cierpią na AFS, objawy zaburzeń

Zespół antyfosfolipidowy wiąże się z ryzykiem rozwoju różnych chorób. Mogą cierpieć wszelkie narządy i układy, nawet mózg. W przypadku uszkodzenia naczyń może dojść do przejściowego ataku niedokrwiennego lub zawału serca.

Towarzyszą temu takie objawy, jak:

Demencja, która stale postępuje.

Ponadto APS może objawiać się następującymi objawami neurologicznymi:

Ciężkie migrenowe bóle głowy.

Niekontrolowane drżenie kończyn.

Objawy charakterystyczne dla poprzecznego zapalenia rdzenia. Powstają, ponieważ rdzeń kręgowy cierpi na AFS..

Najbardziej groźnym powikłaniem uszkodzenia serca jest atak serca. Rozwija się pod warunkiem, że w tętnicach wieńcowych tworzą się skrzepy krwi. Jeśli zaangażowane są ich małe gałęzie, atak serca będzie poprzedzony naruszeniem skurczu serca. APS może również prowadzić do rozwoju chorób serca, do powstania zakrzepu wewnątrzsercowego. Takie pośrednie objawy zespołu antyfosfolipidowego mogą komplikować diagnozę przyczyny choroby.

Objawy APS, w zależności od tego, który narząd został dotknięty zakrzepicą, będą następujące:

Wzrost ciśnienia krwi obserwuje się w przypadku zakrzepicy tętnicy nerkowej.

Kiedy zakrzep jest blokowany przez tętnicę płucną, rozwija się zatorowość płucna, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia samopoczucia człowieka. Czasami śmierć pacjenta może nastąpić natychmiast.

Krwawienie z przewodu pokarmowego.

Pojawienie się krwotoków podskórnych, martwicy skóry, owrzodzeń nóg - wszystkie te objawy rozwijają się, gdy dotknięta jest skóra właściwa.

Klinika AFS jest zróżnicowana. Dokładne objawy nie są możliwe, ponieważ w narząd patologiczny mogą być zaangażowane wszelkie narządy i układy.

Leczenie APS

Leczenie APS powinno być kompleksowe. Jego głównym celem jest zapobieganie powikłaniom zakrzepicy.

Pacjent musi przestrzegać następujących zaleceń:

Odrzuć nadmierny wysiłek fizyczny.

Długo nie możesz pozostać bez ruchu.

Odmowa traumatycznych sportów.

Odmowa lotów.

Leczenie farmakologiczne sprowadza się do mianowania następujących leków:

Warfaryna - lek z grupy pośrednich antykoagulantów.

Heparyna, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa - leki związane z bezpośrednimi antykoagulantami.

Aspiryna, dipirydamol, pentoksyfilina - leki przeciwpłytkowe.

Jeśli pacjent jest w ciężkim stanie, otrzymuje duże dawki glikokortykosteroidów, przeprowadza się transfuzję osocza.

Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych powinno być długie. Czasami leki te są przepisywane na całe życie..

APS nie jest zdaniem. Jeśli choroba zostanie zdiagnozowana na początkowym etapie jej rozwoju, rokowanie jest korzystne. W takim przypadku pacjent musi zastosować się do wszystkich zaleceń lekarza, wziąć leki, które mu przepisuje. Kobiety mają duże szanse na poczęcie i urodzenie zdrowego dziecka.

Przebieg choroby komplikuje toczeń rumieniowaty układowy, trombocytopenia, utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi, wysoki poziom przeciwciał przeciwko antygenowi kardiolipinowemu z tendencją do ich wzrostu.

Bez wątpienia reumatolog powinien obserwować pacjenta z rozpoznanym AFS. Będzie musiał regularnie oddawać krew do analizy, a także przechodzić inne procedury diagnostyczne i medyczne.

Przeciwciała przeciw fosfolipidom we krwi - normalne lub patologiczne?

Czasami poziom przeciwciał antyfosfolipidowych można zwiększyć u zdrowej osoby. U 12% ludzi przeciwciała te są obecne we krwi, ale nie rozwijają choroby. Im starsza osoba, tym wyższy odsetek patologicznych immunoglobulin. Istnieje również prawdopodobieństwo fałszywie dodatniej reakcji Wassermana, na którą pacjent powinien być przygotowany. Najważniejsze, aby nie wpadać w panikę i poddać się kompleksowej diagnozie.

Wideo: APS i inna trombofilia w położnictwie:

Autor artykułu: Volkov Dmitry Sergeevich | cm. chirurg, flebolog

Edukacja: Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii (1996). W 2003 r. Otrzymał dyplom Szkoleniowo-Naukowego Centrum Medycznego dla Zarządu Prezydenta Federacji Rosyjskiej.

Analiza przeciwciał przeciw fosfolipidom

Co to są przeciwciała przeciwko fosfolipidom (AFL), analiza

Fosfolipidy błony komórkowej

Przeciwciała przeciw fosfolipidom (AFL) to odpowiedź immunologiczna organizmu skierowana przeciwko składnikom ich własnych komórek. Przyczyną pojawienia się takich przeciwciał są najczęściej choroby zakaźne i stosowanie niektórych leków. Atak autoimmunologiczny hamuje funkcję komórek, wywołuje tworzenie się skrzepów krwi, zaburza przebieg ciąży, negatywnie wpływa na naczynia krwionośne i zaburza naturalną równowagę w całym ciele.

Fosfolipidy to substancje organiczne, które tworzą błony wszystkich komórek ludzkiego ciała. Utrzymują elastyczność błon komórkowych, chronią komórkę przed wpływami zewnętrznymi, promują transport składników odżywczych w całym ciele i uczestniczą w procesie krzepnięcia krwi. Zidentyfikuj naruszenia składników fosfolipidów w wyniku interakcji z AFL, aby umożliwić testy w celu ustalenia poziomu IgM i IgG.

AFL przyczynia się do rozwoju różnych chorób, w zależności od tego, który narząd jest uszkodzony z powodu ich działania. AFL uszkadza ścianę naczynia, zmieniając jej ładunek elektryczny. Jednocześnie czynniki krzepnięcia krwi, niespełniające oporu, „przyklejają się” do naczyń. W ten sposób rozpoczyna się proces zakrzepicy w naczyniach o różnych lokalizacjach w ciele. Zniszczeniu fosfolipidów przez autoprzeciwciała towarzyszy kompleks objawów, które składają się na cały zespół antyfosfolipidowy (APS).

Wskazania do badania

Nieznana choroba serca - wskazanie do analizy

Analizę poziomu AFL przeprowadza się w przypadku zakrzepów krwi, a także z niejasną etiologią niektórych chorób lub sytuacji klinicznych. W praktyce medycznej istnieją trzy kategorie pacjentów, dla których konieczne jest badanie AFL:

1. kobiety z patologią położniczą,
2. pacjenci z niejasną zakrzepicą,
3. młodzi ludzie z chorobami serca z idiopatycznego powodu.

Zatkane gałęzie tętnicy płucnej - powód zdania testu

Analiza jest zalecana dla następujących objawów:

• Poronienie nawykowe, poronienie, opóźnienie wzrostu płodu, przedwczesne porody, późna ciąża, poronienie, niewydolność łożyska, niewydolność in vitro.
• Zakrzepica żył i tętnic, zgorzel kończyn, owrzodzenia nóg.
• Naruszenie funkcji zastawek serca, udar mózgu, atak niedokrwienny, atak serca.
• Nowotwory złośliwe.
• Migreny, nadciśnienie śródczaszkowe.
• Układowe choroby tkanki łącznej.
• Niedokrwienie mózgu (zakrzepica tętnicy śródmózgowej).
• Oderwanie siatkówki (zakrzepica tętnic siatkówki).
• Niewydolność nerek (zakrzepica tętnicy nerkowej).
• Zator tętnicy płucnej lub jej gałęzi skrzepami krwi.
• Uszkodzenie skóry.
• Choroby autoimmunologiczne.
• Niska liczba płytek krwi.

Przygotowanie analizy

Narkotyki należy anulować

Aby uzyskać wiarygodny wynik, konieczne jest przestrzeganie zaleceń przed pobraniem krwi.

1. Powstrzymaj się od jedzenia, picia alkoholu, palenia na 12 godzin przed analizą.
2. W dniu testu nie powinieneś pić herbaty ani kawy, możesz pić zwykłą wodę.
3. Wszystkie pozostałe badania (USG, radiografia) należy wykonać po pobraniu próbki krwi..
4. Na wyniki analizy AFL wpływają leki - hormonalne środki antykoncepcyjne, leki psychotropowe, leki przeciwarytmiczne, dlatego należy wykluczyć ich przyjmowanie na 5 dni przed analizą.
5. Oddaj krew do diagnozy rano.

Jak tam studium

Oznaczanie przeciwciał przeprowadza się zgodnie z algorytmem

AFL obejmują wiele autoprzeciwciał, ale nie wszystkie immunoglobuliny są oceniane w badaniu. Niezbędne wskaźniki w analizie AFL: przeciwciała przeciwko kardiolipinie IgM, a także IgG - antykoagulant toczniowy.

Przeciwciała przeciwko kardiolipinie określa się za pomocą testu immunoenzymatycznego dla AFL zależnej od b-2-glikoproteiny 1. 8-rurkowy pasek powleczono kardiolipiną i dodano b-2-glikoproteinę. Jeśli AFL jest obecny w próbce krwi, IgM wiąże się z antygenami w fazie stałej. Aby je wykryć, wprowadza się enzym barwiący pary antygen-przeciwciało. Intensywność koloru określa stężenie przeciwciał przeciwko kardiolipinie.

Prowadzone jest również badanie IgG, ale oprócz oceny wiązania brane są również pod uwagę następujące parametry:

• Oznaczanie zależnej od fosfolipidów fazy krzepnięcia krwi z uwzględnieniem czasu tromboplastyny ​​i kaolinu, a także czasu krzepnięcia za pomocą rozcieńczonego jadu żmii zgodnie z testem Russella.
• Zdolność do korygowania wydłużonego czasu testów diagnostycznych poprzez dodanie normalnego osocza bez płytek krwi.
• Ocena zmian czasu w testach diagnostycznych podczas mieszania próbki krwi z nadmiarem fosfolipidów.

Norma i odchylenia

Zakażenie paciorkowcami może zniekształcić wynik

Wartości odniesienia dla normalnego poziomu AFL:

Wynik testu jest oceniany wraz ze wskaźnikami dodatkowych badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Obecność tylko podwyższonych poziomów IgM lub IgG nie jest wystarczająca do postawienia diagnozy.

Choroby, w których wzrasta poziom AFL:

• infekcje wywołane przez bakterie gronkowcowe i paciorkowce;
• gruźlica;
• Różyczka;
• mykoplazmoza;
• Choroba Filatowa;
• opryszczka;
• odra.

Heparyna wpływa na wyniki testu

• Heparyna,
• Penicylina,
• Chinidyna,
• Fenotiazyna,
• Hydralazyna,
• Prokainamid,
• Syntetyczne analogi estrogenu i progesteronu.

Dekodowanie wyniku badań

Prawidłowa interpretacja - prawidłowa diagnoza

Pozytywny test. Podwyższony poziom AFL jest interpretowany:

• ryzyko zakrzepów krwi;
• ryzyko powikłań w czasie ciąży;
• APS (w obecności innych wskaźników potwierdzających);
• patologia układu naczyniowego;
• choroby ogólnoustrojowe (toczeń rumieniowaty);
• AIDS;
• syfilis;
• malaria.

Test ujemny oznacza, że ​​poziom AFL nie został zwiększony, ale jeśli występują oczywiste objawy, analiza zostaje przypisana ponownie..

Przeciwciała przeciw fosfolipidom i zespołowi antyfosfolipidowemu (APS)

Czym są fosfolipidy?

Fosfolipidy są uniwersalnym składnikiem błon komórkowych komórek krwi, naczyń krwionośnych i tkanki nerwowej. Fosfolipidy błon komórkowych odgrywają ważną rolę w inicjowaniu krzepnięcia krwi.

Co to są przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Czasami układ odpornościowy organizmu wytwarza przeciwciała na niektóre z własnych fosfolipidów (agresja autoimmunologiczna). Interakcja autoprzeciwciał z fosfolipidami prowadzi do upośledzenia funkcji komórek. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom komórek powierzchniowych naczyń krwionośnych prowadzą do zwężenia naczyń, zaburzają równowagę między układami krzepnięcia i antykoagulacji w kierunku zakrzepów krwi.

Co to jest APS?

Choroba polegająca na tworzeniu się w ciele w wysokim mianie (ilości) autoprzeciwciał, które oddziałują z fosfolipidami, nazywa się zespołem antyfosfolipidowym (APS).

Kto ma przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Pewien poziom autoprzeciwciał fosfolipidowych jest obecny we krwi wszystkich ludzi. Chorobą jest dokładnie podwyższony poziom przeciwciał..

APS to uporczywa choroba lub przejściowy stan organizmu?

Rozróżnij pierwotny i wtórny APS. Pierwotna - jest to tymczasowa reakcja organizmu na pewne zjawisko, bez żadnych patologii autoimmunologicznych, wtórna charakteryzuje się stałym wzrostem poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom w wyniku chorób autoimmunologicznych.

Co jest niebezpieczne AFS dla kobiet w ciąży?

Dotknięte są naczynia serca, mózgu, nerek, wątroby, nadnerczy. Ryzyko zakrzepicy żył, zawału mięśnia sercowego wzrasta. APS może towarzyszyć naruszenie krążenia mózgowego z rozwojem udaru mózgu, patologii neurologicznej, uszkodzenia skóry.

APS i ciąża. Jaki jest syndrom dla przyszłych matek??

W ciąży, na tle APS, zwiększa się ryzyko śmierci płodu, poronienia, przerwania łożyska, niedożywienia płodu i niedotlenienia, patologie wewnątrzmaciczne.

Jak często występuje AFS?

W USA częstotliwość wykrywania autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom w populacji wynosi 5%. Jeśli zostanie wykryty we krwi kobiet w ciąży, wówczas bez leczenia 95% ma poronienie i / lub śmierć płodu. W naszym kraju wskaźnik wykrywania przeciwciał przeciwko kardiolipinie (jednemu z fosfolipidów) u pacjentów z nawykowym poronieniem wynosi 27,5–31%

Kiedy nie jest za późno, aby przetestować na AFS?

Badania wykazały, że przy każdej genezie poronienia ważnym aspektem patogenetycznym jest niewydolność łożyska. A kiedy jest to wyrażone klinicznie, wszelkie opcje leczenia są bezużyteczne. Naruszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi należy wykryć na początkowych etapach. Konieczne jest leczenie niewydolności łożyska od pierwszego trymestru ciąży. Wynika to z faktu, że w procesie zaburzeń krzepnięcia krwi pewna substancja (fibryna) odkłada się na ścianach naczyń łożyska. Terapia zatrzyma proces osadzania, ale nie usunie z naczyń tego, co już zostało opóźnione, to znaczy nie znormalizuje naczyń.

Jak sprawdzić, czy mam AFS?

Zdać test laboratoryjny na obecność przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Obecnie w badaniu laboratoryjnym pacjenta z podejrzeniem zespołu przeciwciał antyfosfolipidowych stosuje się trzy metody. Aby potwierdzić diagnozę, wystarczą pozytywne wyniki z co najmniej jednego z nich. Po pierwsze, miano przeciwciał IgG przeciwko fosfolipidom można zwiększyć. Po drugie, wyniki testu antykoagulacyjnego tocznia mogą być pozytywne. Po trzecie, z powodu inaktywacji fosfolipidów w surowicy krwi, czas częściowej aktywowanej tromboplastyny ​​może zostać wydłużony (parametr APTT w hemostazogramie).

Co to są przeciwciała przeciwko fosfolipidom?

Głównymi celami przeciwciał są kardiolipina, fosfatydyloseryna, fosfatydyloetanoloamina, fosfatydyloglicerol, fosfatydyloinozytol, fosfatydylocholina, kwas fosfatydylowy i powiązane glikoproteiny - 2-glikoproteina-1, aneksyna V, proteolitycyny protrombiny (C) białko antykoagulacyjne (PAP-1).

I wszystko to musi zostać przekazane?!

W diagnostyce różnicowej zespołu antyfosfolipidowego konieczne jest wykrycie przeciwciał przeciwko kardiolipinie i przeciwciał przeciwko fosfatydyloserynie.

Jak dokładna jest analiza przeciwciał na fosfolipidy?

W przypadku wykrycia przeciwciał antyfosfolipidowych mogą wystąpić znaczne różnice międzylaboratoryjne. Jest to związane z:

• indywidualne chwilowe wahania miana przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi pacjentów;
• przejściowa reakcja pozytywna z powodu obecności infekcji wirusowych i innych w momencie pobierania krwi;
• błędy pobierania próbek krwi do badania i przygotowania osocza ubogiego w płytki krwi;
• niewystarczająca standaryzacja testów laboratoryjnych w celu określenia przeciwciał antyfosfolipidowych.

W przypadku wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom AFS jest nieunikniony?

Oznaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych u pacjenta nie zawsze wskazuje na rozwój zespołu antyfosfolipidowego.

Czy APS ma objawy kliniczne??

Objawy kliniczne podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom:

• patologia położnicza z rozwojem AFS (nawykowe poronienie, nierozwinięta ciąża, śmierć płodu, rozwój stanu przedrzucawkowego i rzucawki, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesne porody);
• zaburzenia hematologiczne (trombocytopenia - płytki krwi w rejonie dolnej granicy normy);
• choroby płuc (zatorowość płucna, zakrzepowe nadciśnienie płucne, krwotok płucny);
• choroby sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, uszkodzenie zastawek serca, upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego, zakrzepica przedsionków, nadciśnienie tętnicze);
• choroby układu nerwowego (udar, wypadek naczyniowo-mózgowy, zespół konwulsyjny, zaburzenia psychiczne, migrenowe bóle głowy);
• choroby wątroby (zawał wątroby, powiększenie wątroby, wzrost stężenia enzymów wątrobowych, guzkowy przerost regeneracyjny);
• nieprawidłowości naczyniowe (siateczka siatkowa, martwica skóry dystalnych kończyn dolnych, krwotok w łóżku podpaznokciowym, guzki skórne);
• choroby kończyn (zakrzepica żył głębokich, zakrzepowe zapalenie żył, zgorzel);
• choroba nerek (zakrzepica tętnic nerkowych, zawał nerki, zakrzepica śródguzkowa, a następnie rozwój przewlekłej niewydolności nerek).

Dlaczego zwiększa poziom antyfosfolipidów?

• Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm).
• Choroby onkologiczne (szczególnie limfoproliferacyjne).
• Choroby zakaźne (gruźlica, gronkowce, paciorkowce, odra, mononukleoza, różyczka, mykoplazm, zakażenia opryszczkowe).
• Działanie niektórych leków (antyarytmiczne, psychotropowe, hormonalne środki antykoncepcyjne, nowokainamid, chinidyna) i substancji toksycznych.
• Reakcje alergiczne.

Jak pozbyć się przeciwciał przeciwko fosfolipidom przed ciążą?

• Wylecz wszystkie wykryte procesy zakaźne, powtórz testy antyfosfolipidowe w ciągu trzech tygodni.
• Jeśli nie znikną, zaszczep immunoglobulinę. Czasami warto znormalizować parametry immunologiczne przed ciążą za pomocą plazmaferezy. Po 3-4 sesjach plazmaferezy z ogrodzeniem około 800 ml osocza przeciwciała antyfosfolipidowe znikają na dłużej niż 3 miesiące, ponieważ przeciwciała antyfosfolipidowe mają dość wysoką masę cząsteczkową i kumulują się bardzo powoli. Procedura ma jednak szereg cech, które podają w wątpliwość jej skuteczność..

Kiedy diagnozuje się APS??

Warunki rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego: - co najmniej jeden objaw kliniczny (objawy) i jeden znak laboratoryjny (analiza zespołu antyfosfolipidowego); - wyniki testów antyfosfolipidowych powinny być dodatnie co najmniej 2 razy w ciągu 3 miesięcy.

Diagnoza zespołu antyfosfolipidowego: dlaczego potrzebujemy dwóch testów z tak długą przerwą?

W ostrych chorobach zakaźnych i zapalnych (bakteryjnych lub wirusowych) obserwuje się krótkotrwały jednolity wzrost zawartości wszystkich przeciwciał embriotropowych. Gdy choroba ustępuje (po 1-3 tygodniach), zawartość przeciwciał zwykle wraca do normy. Takie krótkoterminowe zmiany w produkcji takich przeciwciał z reguły nie wpływają na przebieg rozwoju płodu. Długotrwały wzrost zawartości przeciwciał embriotropowych jest często oznaką istniejących lub rozwijających się chorób i zespołów autoimmunologicznych (w szczególności zespołu antyfosfolipidowego). Trwały (ponad 1,5-2 miesiące) wzrost zawartości surowicy we wszystkich lub niektórych przeciwciałach embriotropowych może prowadzić do niepłodności, patologii ciąży i negatywnie wpływać na tworzenie się płodu. Po ostrych chorobach zakaźnych obserwuje się krótkotrwały spadek zawartości wszystkich przeciwciał embriotropowych. Po 2-3 tygodniach. liczba przeciwciał zwykle wraca do normy. Takie krótkoterminowe zmiany w produkcji takich przeciwciał z reguły nie wpływają na przebieg rozwoju płodu. Długotrwały spadek produkcji wszystkich przeciwciał embriotropowych jest oznaką ogólnego spadku aktywności układu odpornościowego (warunki immunosupresyjne). Przyczyną tego są najczęściej przewlekłe infekcje wirusowe i przewlekłe zatrucie. Przedłużonemu spadkowi produkcji przeciwciał embriotropowych często towarzyszy poronienie.

Jeśli przeciwciała przeciwko fosfolipidom nie zostały podniesione przed ciążą, może rozwinąć się APS podczas ciąży?

Mogą. Głównym (ale nie jedynym) znanym czynnikiem ryzyka w tym przypadku jest infekcja. Podczas ciąży odporność ulega zmianom, a uśpione infekcje mogą się pogorszyć. Powstawanie przeciwciał przeciwfosfolipidowych jest częścią patogenezy procesu zakaźnego podczas ciąży. Przeciwciała wytwarzane na tle infekcji prowadzą do rozwoju powikłań ciąży i wymagają odpowiedniej terapii. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego, przebiegającego na tle mykoplazmy i mieszanej infekcji, rozwijają się najcięższe, często nieodwracalne, powikłania ciążowe.

Zespół antyfosfolipidowy i ciąża: jak leczyć APS?

Terapia dla kobiet w ciąży z APS: mała dawka aspiryny (zwykle jedna tabletka trombo-Assa dziennie), zastrzyki heparyny (czasami fraxiparyna), dożylny wlew normalnego roztworu ludzkiej immunoglobuliny (IVIg). Aspiryna zwykle zaczyna być przyjmowana już w cyklu planowania..

Jakie są prognozy dla następnej ciąży, będącej przedmiotem terapii?

Bardzo pozytywne, ponieważ bezpośrednie antykoagulanty (heparyna i pochodne) w żadnym wypadku nie pozwolą na krzepnięcie krwi.

Co robić po porodzie?

Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi należy kontynuować nawet po porodzie, ponieważ potencjał zakrzepowy maksymalizuje się do końca ciąży, co oznacza, że ​​po pomyślnym porodzie możliwa jest masywna choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej..

Badanie przesiewowe APS (zespół antyfosfolipidowy)

Koszt usługi: 1.320

Ważne kryterium diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego, w którym wpływają na naczynia mózgowe, serce, nerki, wątrobę i nadnercza. Określ je pozwoli na badanie krwi z formułą.

Przeciwciała przeciwko fosfolipidom są autoimmunologiczne lub autoprzeciwciała klasy IgM i IgG, których działania są skierowane przeciwko głównym składnikom błon komórkowych - fosfolipidom, a zatem przeciwko własnym komórkom i tkankom organizmu. Błony komórkowe odgrywają ważną rolę w inicjowaniu krzepnięcia krwi. Spośród anionowych (ujemnie zainfekowanych) AFL fosfatydyloseryna jest najbardziej antygenowa. Fosfatydyloseryna znajduje się na wewnętrznej powierzchni płytek krwi i błon komórkowych śródbłonka naczyniowego. Kiedy komórki są aktywowane, fosfatydyloseryna przenosi się na powierzchnię komórki i bierze udział w tworzeniu skrzepu (skrzepliny), wchodzi do kompleksu protrombinazy i odgrywa fizjologiczną rolę w krzepnięciu.

Przeciwciała przeciw fosfolipidom zakłócają normalne funkcjonowanie śródbłonka naczyń krwionośnych, powodując zapalenie naczyń (zwężenie naczyń) i tworzenie się zakrzepów naczyniowych. W AFS przeciwciała antyfosfolipidowe wiążą się ze śródbłonkiem naczyniowym w obecności beta-2-glikoproteiny, stymulują syntezę czynnika von Willebranda, indukują aktywność czynnika tkankowego przez komórki śródbłonka i stymulują proces hemocoagulacji. Przeciwciała przeciw fosfolipidom powodują wzrost czasu APTT i czasu protrombiny i mogą powodować zakrzepicę i poronienie. U mężczyzn wysokie miano przeciwciał przeciwko fosfolipidom często wiąże się z ryzykiem zakrzepicy żył i zawału mięśnia sercowego, au kobiet powtarzające się poronienia (zwykle w 2. i 3. semestrze ciąży). Przeciwciała przeciwko fosfolipidom naczyniowych komórek śródbłonka zaburzają równowagę między układami krzepnięcia i antykoagulacji w kierunku zakrzepów krwi.

Takie zmiany mikrokrążenia w czasie ciąży mogą prowadzić do upośledzenia krążenia w łożysku, a nawet do odrzucenia płodu. Ponadto APS może towarzyszyć naruszenie krążenia mózgowego z rozwojem udaru mózgu, patologii neurologicznej i uszkodzenia skóry. Wskaźnik wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom u zdrowych ludzi wynosi 2–4%, częściej niż osób starszych niż młodych.

Wskazania do oznaczania przeciwciał przeciwko fosfolipidom:

• pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym.
• prawdopodobna zakrzepica do 40 lat.
• nietypowa lokalizacja zakrzepicy (np. żył krezkowych).
• niewyjaśniona zakrzepica noworodka.
• idiopatyczna małopłytkowość (wyklucza chorobę Moskowicza).
• zakrzepica tętnicza do 40 lat.
• martwica skóry z pośrednimi antykoagulantami.
• niewyjaśnione wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT).
• nawracające spontaniczne aborcje (2 lub więcej).
• wczesny ostry zawał mięśnia sercowego.
• obecność krewnych z zaburzeniami zakrzepowymi.

Zespół antyfosfolipidowy

Wersja: Zalecenia kliniczne Federacji Rosyjskiej (Rosja)

informacje ogólne

Krótki opis

Wszechrosyjskie Stowarzyszenie Organizacji Publicznej Reumatologów Rosji

Federalne wytyczne kliniczne dotyczące leczenia zespołu antyfosfolipidowego

Zalecenia kliniczne „Zespół antyfosfolipidowy” przeszły publiczne badanie, uzgodnione i zatwierdzone 17 grudnia 2013 r. Na posiedzeniu plenum zarządu ARR, które odbyło się we współpracy z odpowiednią komisją Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w sprawie specjalizacji „Reumatologia”. (Prezes ARR, akademik RAS - E.L. Nasonov)

Zalecenia dotyczące leczenia zespołu antyfosfolipidowego
Reshetnyak T.M.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) - kompleks objawów, który obejmuje nawracającą zakrzepicę (tętniczą i / lub żylną), patologię położniczą (zwykle zespół utraty płodu) i jest związany z syntezą przeciwciał antyfosfolipidowych (AFL): przeciwciał antykardiolipinowych (aKL) i / lub tocznia (VA) i / lub przeciwciała przeciwko b2-glikoproteinie I (anty-b2-GP I). APS jest modelem zakrzepicy autoimmunologicznej i odnosi się do nabytej trombofilii [1,2].

Kod ICD 10
D68.8 (w sekcji inne zaburzenia krzepnięcia krwi; wady krzepnięcia związane z obecnością spontanicznych „toczniowych antykoagulantów” O00.0 podczas ciąży patologicznej)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne dla APS [2]

Uwaga. Niektóre APS diagnozuje się w obecności jednego kryterium klinicznego i jednego kryterium serologicznego. APS jest wykluczony, jeśli AFL bez objawów klinicznych lub objawów klinicznych bez AFL zostanie wykryty przez okres krótszy niż 12 tygodni lub dłuższy niż 5 lat. Obecność wrodzonych lub nabytych czynników ryzyka zakrzepicy nie wyklucza APS. Pacjentów należy stratyfikować za pomocą a) obecności ib) braku czynników ryzyka zakrzepicy. W zależności od wyniku pozytywnego dla AFL zaleca się podzielenie pacjentów z AFS na następujące kategorie: 1. identyfikacja więcej niż jednego markera laboratoryjnego (w dowolnej kombinacji); IIa. Tylko VA; IIc. tylko akl; tylko przeciwciała przeciwko b2-glikoproteinie I.

Konkretny profil AFL można zidentyfikować jako wysokie lub niskie ryzyko późniejszej zakrzepicy.

Tabela 2. Wysokie i niskie ryzyko różnych AFL w następstwie zakrzepicy [3]

Testowany tylko dla tocznia rumieniowatego układowego (SLE)

Zalecenia są klasyfikowane zgodnie z systemem American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: siła zaleceń opiera się na stosunku ryzyka do korzyści: klasa 1: zalecenie „silne” = „zalecamy”; zalecenie „słabe” klasy 2 = „Doradzamy”. Jakość dowodów jest oceniana: dowody naukowe wysokiej jakości = A; średnia jakość = B; niska lub bardzo niska jakość = C, więc istnieje 6 możliwych klas zaleceń: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa APS zależy od objawów klinicznych. Istnieje wiele genetycznie zdeterminowanych i nabytych chorób, które prowadzą do nawracającej utraty ciąży, powikłań zakrzepowo-zatorowych lub obu naraz (Tabela 3).

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa zespołu antyfosfolipidowego

Diagnostyka różnicowa chorób zakrzepowo-zatorowych zależy od zaangażowanego łożyska naczyniowego (żylnego, tętniczego lub obu).

W przypadku niedrożności żylnej, jeśli zostanie stwierdzona tylko zakrzepica żylna lub zatorowość płucna, w kręgu diagnostyki różnicowej znajdują się:
Nabyta i genetyczna trombofilia;
Wady fibrynolizy;
Choroby nowotworowe i mieloproliferacyjne;
Zespół nerczycowy.

Osoby z zakrzepicą żylną w wieku poniżej 45 lat z krewnymi pierwszego stopnia pokrewieństwa z zakrzepicą w młodym wieku powinny zostać przebadane pod kątem genetycznej trombofilii. Dziś jest jasne, że badanie AFL należy przeprowadzić w przypadku niektórych chorób endokrynologicznych: choroby Addisona i niedoczynności przysadki (zespół Schenic). Chociaż wskazanie zakrzepicy żylnej jest wskaźnikiem stanu zakrzepowego, jednocześnie niektóre towarzyszące objawy kliniczne mogą być oznaką choroby ogólnoustrojowej o wyższym ryzyku zakrzepicy żylnej. Na przykład historia bolesnych owrzodzeń błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych u młodych pacjentów z zakrzepicą żylną powinna sugerować diagnozę choroby Behceta, na którą wpływają naczynia dowolnego kalibru, takie jak APS.

W przypadku wykrycia zakrzepicy tylko łożyska tętniczego wykluczone są następujące choroby:
Miażdżyca
Zator (z migotaniem przedsionków, śluzakiem przedsionka, zapaleniem wsierdzia, zatorami cholesterolowymi), zawał mięśnia sercowego z zakrzepicą komór serca;
Warunki dekompresyjne (choroba Kessona);
TTP / zespół hemolityczno-mocznicowy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na młodych pacjentów z udarem, u których AFL we krwi wykrywa się w ponad 18% przypadków (L. Kalashnikova). Niektórzy pacjenci z AFL-dodatnimi mogą mieć objawy kliniczne podobne do stwardnienia rozsianego, które są wynikiem wielokrotnego zawału mózgu potwierdzonego przez neuroobrazowanie (MRI). Podobny typ uszkodzenia OUN obserwuje się w stwardnieniu rozsianym i autosomalnej dominującej arteriopatii mózgowej z podkorowymi zawałami serca i leukoencefalopatią. Tych pacjentów należy dokładnie przesłuchać w związku z obecnością krewnych z udarem i demencją w młodym wieku w rodzinach. W badaniu autopsji takich przypadków stwierdza się wiele głębokich, małych zawałów mózgu i rozproszoną leukoencefalopatię. Ta wada genetyczna jest związana z 19. chromosomem..

W przypadku skojarzonej zakrzepicy (tętniczej i żylnej) w kręgu diagnostyki różnicowej znajdują się:
Naruszenia w układzie fibrynolizy (dysfibrynogenemia lub niedobór aktywatora plazminogenu);
Homocysteinemia;
Choroby mieloproliferacyjne, policytemia;
Paradoksalna nocna hemoglobinuria;
· Nad lepkość krwi, na przykład z makroglobulinemią Waldstroma, sierpowatokrwinką itp.;
Zapalenie naczyń;
Zator paradoksalny.

W połączeniu powtarzających się niedrożności mikrokrążenia z trombocytopenią diagnozuje się różnicowo między mikroangiopatiami zakrzepowymi (Tabela 4).

Tabela 4. Główne objawy kliniczne i laboratoryjne związane z małopłytkowością w zespole antyfosfolipidowym i mikroangiopatiach zakrzepowych

Uwaga: APS - zespół antyfosfolipidowy, KAFS - katastroficzny APS, TTP - zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC - rozsiana krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, APTT - czas częściowej tromboplastyny ​​aktywowanej, PDF - produkty degradacji antygenu fibrynogenowego, antygenu antyfaktorowego, antygenu przeciwzapalnego - ANP - ANF.
* negatywny test mieszania (przy określaniu antykoagulantu tocznia).
# pozytywny test mieszania (przy określaniu antykoagulantu tocznia).
≠ TTP może być powiązany ze SLE.
§ ICE może być powiązany z CAFS.

Diagnostyka różnicowa między APS a angiopatiami zakrzepowymi jest często skomplikowana. Należy pamiętać, że niewielka trombocytopenia z APS może być związana z aktywacją płytek krwi i ich spożywaniem; wiele objawów klinicznych i laboratoryjnych może być wspólnych dla SLE i TTP. TTP może rozwinąć się u pacjentów ze SLE, i odwrotnie, AFL może występować z TTP, zespołem hemolityczno-mocznicowym i zespołem HELLP, a DIC odnotowano w CAFS. Badanie AFL jako testów przesiewowych jest wskazane u pacjentów z trombocytopenią niewiadomego pochodzenia, szczególnie kobiet w ciąży z trombocytopenią, gdy ryzyko krwotoków z powodu trombocytopenii i ryzyko zakrzepicy z powodu AFL pogarsza wynik zarówno u płodu, jak i matki.

Objawy skórne, wśród których najczęściej występują, mogą występować w różnych chorobach reumatycznych. Ponadto martwica skóry, owrzodzenia skóry, przebarwienie skóry od bladości do zaczerwienienia wymagają wykluczenia ogólnoustrojowego zapalenia naczyń, a także wtórnego zapalenia naczyń z powodu infekcji. Zgorzelinowe ropne zapalenie skóry jest często objawem skórnym ogólnoustrojowych chorób reumatycznych, ale istnieją doniesienia o przypadkach..

Patologia zastawek serca wymaga wykluczenia zakaźnego zapalenia wsierdzia, przewlekłej gorączki reumatycznej. Tabele 5 i 6 pokazują objawy występujące przy tych patologiach. Jak widać, istnieje wiele podobnych funkcji. Gorączka reumatyczna (RL) i APS to dwie choroby o podobnym obrazie klinicznym. Czynnikiem wyzwalającym w obu patologiach jest infekcja. W RL udowodniono czynnik zakaźny, paciorkowce B-hemolityczne z grupy Streptococcus pyogenes. Naśladownictwo molekularne między drobnoustrojem a cząsteczkami tkanki serca wyjaśnia etiologię choroby RL, podobne mechanizmy występują również w przypadku APS. Czas rozwoju choroby po zakażeniu RL i APS jest inny. RL jest indukowany w ciągu pierwszych trzech tygodni po zakażeniu, istnieje wyraźny związek z przenoszoną infekcją paciorkowcami, podczas gdy w przypadku APS większość przypadków rozwija się zgodnie z mechanizmem „udaru i przebiegu”, tj. rozwój choroby jest opóźniony w czasie. Charakter uszkodzenia zastawek serca jest również inny. W przypadku AFS zwężenie zastawki rzadko się rozwija i, w przeciwieństwie do zwężenia reumatycznego, pacjenci ci, według naszych danych, nie mieli prowizji prowokacyjnej, zwężenie otworu było spowodowane dużą powłoką zakrzepowo-sercową i deformacją listków.

Tabela 5. Diagnostyka różnicowa choroby zastawek serca w zespole antyfosfolipidowym, gorączce reumatycznej i zakaźnym zapaleniu wsierdzia

Patologia położnicza APS wymaga również potwierdzenia laboratoryjnego i wykluczenia innych przyczyn utraty ciąży. Są to trombofilia genetyczna i patologia zapalna narządów płciowych. AFL można wykryć w chorobach zakaźnych na niskim lub średnim poziomie dodatnim, a powtarzane badania AFL po 12 tygodniach są konieczne, aby wykluczyć związek z infekcją..

Podsumowując, należy podkreślić, że APS jest zakrzepicą wywołaną przez przeciwciała, której podstawą diagnozy, wraz z objawami klinicznymi, jest obowiązkowa obecność markerów serologicznych. Patologię położniczą z APS należy uznać za powikłanie zakrzepowe. Pojedynczy test AFL nie pozwala na weryfikację lub wykluczenie AFS.

Leczenie

Wytyczne postępowania u pacjentów z APS z zakrzepicą

1. Postępowanie z pacjentami z zakrzepicą tętniczą i / lub żylną oraz AFL, którzy nie zbierają kryteriów wiarygodnego AFS (markery serologiczne na niskich poziomach) nie różni się od postępowania z AFL u pacjentów negatywnych z podobnymi wynikami zakrzepowymi (poziom dowodów 1C)
Komentarze Przegląd systematyczny wskazuje, że pacjenci z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i AFL, nawet jeśli nie zbierają laboratoryjnych kryteriów diagnozy AFS, leczenie przeciwzakrzepowe nie różni się od leczenia pacjentów z zakrzepicą niezwiązaną z AFL [7,8]. Zazwyczaj początkowo przepisywane są heparyny: niefrakcjonowane (normalne) lub o niskiej masie cząsteczkowej lub pentasacharydy, a następnie przenoszone do antagonistów witaminy K (AVK) (warfaryna).

2. Zaleca się, aby pacjenci z niektórymi APS i pierwszą zakrzepicą żylną przepisywali antagonistów witaminy K (AVK) o wartości docelowej międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) w zakresie 2,0–3,0 (poziom dowodów 1B)
Komentarze Dwa badania kliniczne [9,10] wykazały, że poziom hipocoagulacji o wysokiej intensywności (INR> 3,0) nie przekracza standardowego poziomu (INR 2,0–3,0) w zapobieganiu nawrotom zakrzepicy i był związany z częstszymi powikłaniami krwotocznymi. W jednym z prac [11], porównującym dwa tryby wysokiej intensywności i standardu, wykazano, że wysoka intensywność hipokoagulacji była związana z dużą częstością krwawień, ale także paradoksalnie z częstszymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, co najwyraźniej wiąże się z częstymi wahaniami INR.

3. Pacjenci z pewnym APS i zakrzepicą tętniczą powinni otrzymywać warfarynę z docelowym INR> 3,0 lub łączyć z małymi dawkami aspiryny (INR 2,0-3,0). (Poziom dowodów nie jest oceniany ze względu na brak zgody.) Niektórzy członkowie komisji uważają, że tylko leki przeciwpłytkowe (aspiryna lub klopidogrel) lub AVC z docelowym INR 2,0–3,0 będą równie uzasadnione w tych sytuacjach)
Komentarze W badaniu retrospektywnym [12] zauważono, że ani niska dawka aspiryny, ani antagoniści witaminy K z osiągnięciem standardowej (średnio intensywnej) hipokoagulacji nie byli skuteczni w wtórnej profilaktyce zakrzepowej u pacjentów z AFL i zakrzepicą tętniczą. W innym prospektywnym dwuletnim badaniu [13] nie stwierdzono różnic w odpowiedzi na aspirynę lub antykoagulanty u pacjentów z udarem AFL, dodatnim lub ujemnym. Jednakże tego badania nie można ekstrapolować na populację pacjentów z udarem i wiarygodnym AFS; poziomy AFL badano na początku włączenia do badania, co może prowadzić do włączenia pacjentów z przejściowo dodatnim AFL. Różnice w intensywności hipokoagulacji omówiono w ciągu ostatnich 10 lat. W przeglądzie systematycznym [7] wyciągnięto wniosek: w przypadku wiarygodnego APS odnotowano wysokie ryzyko nawrotu przy standardowej hipokoagulacji, nawrót zakrzepicy występował rzadziej przy INR> 3,0. Ponadto śmierć z powodu krwawienia była znacznie mniej powszechna niż śmierć z powodu zakrzepicy [7].

4. Ocenę ryzyka krwawienia u pacjenta należy przeprowadzić przed wyznaczeniem wysokiego stopnia hipokoagulacji lub kombinacji leków przeciwzakrzepowych i leków przeciwpłytkowych (poziom dowodów nie jest stopniowany)

5. Pacjenci bez TRU z jednym epizodem udaru, który nie jest związany z mechanizmem sercowo-zatorowym, z profilem AFL zakrzepicy niskiego ryzyka i obecnością odwracalnych czynników prowokujących mogą być osobno uważani za kandydatów do przepisywania leków przeciwpłytkowych (poziom dowodów nie jest stopniowany)

6. Pacjenci z wiarygodnym APS i zakrzepicą powinni otrzymywać leczenie przeciwzakrzepowe przez długi czas (do końca życia) (poziom dowodów 1C)

7. Pacjenci z jednym przypadkiem zakrzepicy żylnej o profilu AFL niskiego ryzyka i znanym przemijającym czynnikiem wywołującym, leczenie przeciwzakrzepowe może być ograniczone w ciągu 3-6 miesięcy (poziom dowodów nie jest stopniowany)

8. U pacjentów z AFL, ale bez TRU i bez wcześniejszej zakrzepicy, z profilem AFL wysokiego ryzyka, zaleca się długotrwałe podawanie małych dawek aspiryny, szczególnie w obecności innych czynników ryzyka zakrzepicy (poziom dowodów 2C)
Komentarze Pierwotna profilaktyka zakrzepicy powinna być prowadzona u pacjentów z SLE z AFL lub z klasycznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, chociaż skuteczność aspiryny w tych przypadkach jest kwestionowana, głównie u pacjentów bez SLE [14,15,16,17,18]

9. Pacjentom z SLE z dodatnim VA lub utrzymującym się dodatnim aKL na średnim lub wysokim poziomie zaleca się pierwotną profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą hydroksychlorochiny (GC) (poziom dowodów 1B, niektórzy członkowie specjalnej komisji poparli poziom dowodów 2B dla stosowania GC) i niskie dawki aspiryny (poziom dowodów 2B)
Komentarze GC, oprócz działania przeciwzapalnego, ma działanie przeciwzakrzepowe, hamując agregację płytek krwi i uwalnianie kwasu arachidonowego z aktywowanych płytek krwi [18].

10. Profilaktyka zakrzepowa jest zalecana wszystkim nosicielom AFL w sytuacjach wysokiego ryzyka zakrzepicy, takich jak interwencje chirurgiczne, przedłużone unieruchomienie i okres poporodowy (poziom dowodów 1C)

11. U wszystkich pacjentów z profilem AFL wysokiego ryzyka należy monitorować czynniki sercowo-naczyniowe niezależnie od obecności wcześniejszej zakrzepicy, współistniejącego TRU lub dodatkowych objawów APS (poziom dowodów niesklasyfikowany)
Komentarze U pacjentów z APS często występują inne dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, doustne środki antykoncepcyjne [19,20,22,23] W badaniu kontrolnym [24] ryzyko udaru było podwojone u kobiet z VA w porównaniu z paleniem w porównaniu z osobami niepalącymi; stosowanie środków antykoncepcyjnych zwiększyło ryzyko udaru mózgu 7 razy. W tym badaniu wszystkie kobiety z zawałem mięśnia sercowego były palaczami podczas jego rozwoju..

Zalecenia kliniczne dotyczące patologii położniczej AFS

Patologia położnicza jest jednym z głównych aspektów APS i stanowi kryterium kryteriów diagnostycznych APS [1,2,3,25]. Patologia położnicza APS obejmuje zakrzepicę matki, nawracające spontaniczne aborcje do 10 tygodnia ciąży, późne niechciane wyniki ciąży (na przykład: śmierć płodu wewnątrzmacicznego, stan przedrzucawkowy, niewydolność łożyska, opóźnienie wzrostu macicy, przedwczesny poród). Nawet jeśli optymalna terapia jest przeprowadzana zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, działania niepożądane u kobiet z APS nadal wahają się między 20-30% przypadków [27,28].

1. Profilaktykę przeciwzakrzepową u bezobjawowych kobiet z dodatnim AFL podczas ciąży i okresu poporodowego należy prowadzić zgodnie z podejściem stratyfikowanym. (poziom dowodów nie jest oceniany)

2. Hydroksychlorochina jest zalecana w pierwotnej profilaktyce przeciwzakrzepowej u ciężarnych bezobjawowych kobiet z dodatnim AFL, szczególnie w przypadku chorób tkanki łącznej (poziom dowodów nie jest oceniany) (poziom dowodów nie jest oceniany) [29].

3. W sytuacjach wysokiego ryzyka zakrzepicy (okres okołooperacyjny, przedłużone unieruchomienie) zalecane są profilaktyczne dawki heparyny u kobiet bez objawów AFL-dodatnich [30]
Komentarze Potrzeba profilaktyki przeciwzakrzepowej u kobiet z AFL w przypadku braku powikłań zakrzepowych w historii pozostaje kontrowersyjna wśród ekspertów. Zaprzestanie palenia i obniżenie wskaźnika masy ciała na wysokim poziomie jest jednym z ważnych warunków zapobiegania zakrzepicy u tych kobiet [3]. Opinia eksperta była jednomyślna na temat wysokiego ryzyka zakrzepicy w tej grupie podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Niektórzy eksperci sugerują połączenie ich spożycia z antykoagulantami, ale ryzyko zakrzepowe może przeważać nad pozytywnymi aspektami środków antykoncepcyjnych. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków przeciwzakrzepowych, większość ekspertów nie zgadza się z dalszym stosowaniem warfaryny w okresie poporodowym w AFL-dodatnich, ale bez objawów klinicznych u pacjentów. Jeśli chodzi o przyjmowanie niskich dawek aspiryny, opinia ekspertów jest również kontrowersyjna. Jest to oparte na wynikach dwóch randomizowanych badań, w których jedno odnotowało pomyślne zakończenie ciąży w tej grupie kobiet na tle niskich dawek aspiryny [31], drugie odnotowało jej nieskuteczność w profilaktyce zakrzepowej [32]. Jednak większość badań potwierdza profil wysokiego ryzyka zakrzepicy AFL wskazany w profilaktycznych dawkach heparyny..

4. Heparyny (niefrakcjonowane lub o niskiej masie cząsteczkowej) z małymi dawkami aspiryny lub bez niej są zalecane kobietom w ciąży z APS (poziom dowodów 1c).
Zatwierdzony przez zalecenie EULAR dla kobiet w ciąży ze SLE i APS [33]. Skuteczność heparyny u kobiet z AFS została udowodniona i wiele uwagi poświęcono temu w literaturze, w rzeczywistości jest ona obecnie wskazana dla kobiet w ciąży, które nie mają znanej przyczyny utraty [34.35]. Systematyczny przegląd Cochrane i metaanaliza pozwoliły nam stwierdzić, że stosowanie niefrakcjonowanej heparyny i aspiryny zmniejszyło wskaźnik utraty ciąży do 54% u kobiet z AFL i wcześniejszą patologią położniczą [36]. Informacje na temat przewagi heparyn drobnocząsteczkowych nad niefrakcjonowaną heparyną w połączeniu z aspiryną są niewystarczające. Dwa małe badania wykazały podobieństwo obu heparyn u kobiet w ciąży z AFL [37.38].

5. Wtórne zapobieganie zakrzepicy u kobiet z AFS w okresie poporodowym trwa przez całe życie, z mianowaniem antagonistów witaminy K i utrzymaniem poziomu hipokoagulacji od 2,0 do 3,0 w przypadku zakrzepicy żylnej i powyżej 3,0 w przypadku tętnic. (poziom dowodów 1B)

6. Katastroficzna mikroangiopatia podczas ciąży lub w okresie poporodowym zwykle obejmuje skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe i podanie dożylne glukokortykoidów (GC) ± plazmaferezę, a następnie podanie świeżo zamrożonego osocza z pojedynczej grupy i podanie immunoglobuliny ludzkiej w zależności od sytuacji klinicznej.

W okresie poporodowym z postaciami opornymi istnieje niewiele doniesień o skuteczności terapii inżynierii genetycznej (rytuksymab, uzupełnienie inhibitorów anty-TNF dopełniacza) [39, 40, 41].

Zalecenia kliniczne dotyczące katastroficznego zespołu antyfosfolipidowego (CAFS).
CAFS charakteryzuje się zaangażowaniem wielu narządów w proces patologiczny w krótkim okresie czasu. Obraz histologiczny objawia się obecnością niedrożności małych naczyń, a markerami laboratoryjnymi we krwi są przeciwciała antyfosfolipidowe (AFL) [42,43]. Z punktu widzenia patofizjologii CAFS jest mikroangiopatią zakrzepową charakteryzującą się rozproszoną mikrowaskulopatią zakrzepową [44]. Chociaż częstość CAFS wynosi 1% wszystkich przypadków APS, są one zwykle stanami zagrażającymi życiu w 30-50% przypadków śmierci [44].

Wstępne kryteria diagnostyczne klasyfikacji CAFS z algorytmem diagnostycznym opracowano w 2003 r. [43]. Aby poprawić algorytm i dokładniejszą diagnozę CAFS, opracowano podejście krok po kroku do algorytmu CAFS [45]. Algorytm ten obejmował wcześniejszą historię obecności APS lub utrzymującego się dodatniego wyniku dla AFL, liczbę zaangażowanych narządów, czas wyniku, obecność mikrozakrzepicy zgodnie z biopsją i inne dane, które mogłyby wyjaśnić przyczynę wielu zakrzepów.

Informacje oparte na dowodach znajdują się w czterech badaniach retrospektywnych analizujących rejestr CAFS [46,47,48,49]. Najważniejsze ustalenia dotyczące leczenia CAFS są następujące:
1. Wysoki poziom odzysku osiąga się dzięki kombinacji antykoagulantów (AK) z HA plus wymiana osocza (plazmafereza (PF) (77,8% w porównaniu z 55,4% przy braku takiej kombinacji, p = 0,083), po terapii przeciwzakrzepowej plus GA, plus PF i / lub iv immunoglobulina (69% w porównaniu z 54,4% przy braku takiej kombinacji p = 0,089).
2. Izolowane stosowanie HA było związane z niskim poziomem odzysku (18,2% w porównaniu z 58,1% przypadków nieleczonego HA).
3. Zastosowanie cyklofosfamidu (CF) poprawiło przeżycie pacjentów z CAFS na tle SLE [47].
4. Wskaźnik śmiertelności spadł z 53% u pacjentów z CAFS przed 2000 r. Do 33,3% u osób cierpiących na CAFS od 2001 do lutego 2005 r. (P = 0,005, iloraz szans (OR) 2,25; 95% przedział poufności ( CI) 1,27–3,99) [46]. Głównym wyjaśnieniem tego zmniejszenia śmiertelności było połączone zastosowanie AK + GK + PF i / lub iv immunoglobuliny.

W oparciu o powyższe ustalenia zaleca się, aby strategia terapeutyczna CAFS obejmowała identyfikację i leczenie wszelkich współistniejących czynników ryzyka zakrzepicy (przede wszystkim infekcji), aw leczeniu CAFS zalecane jest połączenie AK z HA oraz PF i / lub iv immunoglobuliny ludzkiej. Wraz z rozwojem CAFS na tle SLE w / w, wprowadzenie CF [47] może być zalecane w przypadku braku przeciwwskazań, a zwłaszcza w obecności innych objawów klinicznych SLE.

Dane międzynarodowego rejestru CAFS nie dostarczyły odpowiedzi na kontrowersyjne i nieznane strony tej wersji ASF. Pierwszym i chyba najważniejszym nieznanym punktem jest to, dlaczego u niewielkiej liczby pacjentów z AFL rozwija się niewydolność wielonarządowa, zwana CAFS. Ponadto rozkład według wieku, płci, związku ze TRU i profilu AFL u pacjentów z klasycznym APS i CAFS jest podobny [42]. Z patofizjologicznego punktu widzenia CAFS jest zakrzepową chorobą mikroangiopatyczną charakteryzującą się rozproszoną mikrowaskulopatią zakrzepową. Podobne wyniki patologiczne mogą występować w innych stanach, takich jak zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), złośliwe nadciśnienie tętnicze, zespół HELLP, poporodowa niewydolność nerek i stan przedrzucawkowy. Mikroangiopatia zakrzepowa, której towarzyszy obecność AFL we krwi, opisana jest we wszystkich powyższych warunkach, prowadząc do koncepcji „zespołu mikroangiopatycznego związanego z antyfosfolipidami” [50] i prowadząc do badań diagnostycznych. Jednak źródło i potencjał patogenetyczny AFL w tych warunkach pozostaje nieznany; uważa się, że AFL może powodować zaburzenia i uszkodzenie komórek śródbłonka, co prowadzi do katastrofalnego wyniku [51]. Innym ważnym punktem powinna być identyfikacja pacjentów z AFS o wysokim ryzyku rozwoju CAFS. Istotna jest identyfikacja i leczenie czynników przyspieszających, aby zapobiec rozwojowi epizodów katastroficznych u pacjentów z AFL [52]. Przerwanie stosowania leków przeciwzakrzepowych lub niski międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) było jednym z podobnych czynników u 8% pacjentów z epizodami katastroficznymi [53], jednak lekarze leczący pacjentów z APS powinni zachować szczególną ostrożność w sytuacjach klinicznych, w których należy na przykład przerwać stosowanie leków przeciwzakrzepowych podczas interwencji chirurgicznych [54]. Dyskusje na ten temat trwają z powodu braku randomizowanych kontrolowanych badań. Pytania dotyczą najbardziej akceptowalnej heparyny (frakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej), optymalnej wartości INR po CAFS, początkowych dawek HA i szybkości spadku, skutecznego protokołu dla PF, rodzajów roztworów podczas wymiany osocza, a także dawek i czasu trwania ludzkiej immunoglobuliny iv są przedmiotem przyszłych badań [ 55].

Komisja ekspercka w ramach Międzynarodowego Kongresu AFL zaleciła [3] w CAFS:
· Jak najszybsze zastosowanie niefrakcjonowanej lub niskocząsteczkowej heparyny w dawkach terapeutycznych. Po ostrej fazie pacjenci z CAFS powinni kontynuować do końca leczenie przeciwzakrzepowe, aby zapobiec nawrotowi zakrzepicy. Podczas korzystania z AVK poziom hipokoagulacji pozostaje kontrowersyjny: poziom średnio intensywny (INR od 2,0 do 3,0) lub wysoki intensywny (powyżej 3,0). Większość ekspertów zwykle zaleca wysoki stopień hipokoagulacji.

Wczesne połączenie z terapią HA, ale początkowa dawka jest zmienna.
Komentarze Według wszystkich ekspertów, zagrażające życiu warunki (takie jak zespół niewydolności oddechowej, HUS) są wskazaniem do terapii pulsowej dożylnej metyloprednizolonem przez 3-5 dni, aż stan ustabilizuje się, a następnie doustnie w dawce 1 mg na kg masy ciała

· Jeśli nie ma odpowiedzi na powyższą terapię, połączenie PF z wymianą świeżo zamrożonego osocza jednej grupy lub ludzkiej immunoglobuliny plus iv (poziom dowodów 2B)

· W przypadku braku odpowiedzi połączenie terapii eksperymentalnej, w tym wprowadzenie genetycznie modyfikowanych leków (rytuksymab (terapia komórkami B), ekulizumab (ekulizumab - przeciwciała monoklonalne przeciwko białku C5 składnika dopełniacza) (brak dowodów)
Komentarze Nie ma dowodów na włączenie antybiotyków w celu zapobiegania zakażeniom za pomocą terapii immunosupresyjnej CAFS, przy braku oczywistych oznak zakażenia (opinia ekspertów jest sprzeczna). Przedstawiono klasyfikację pacjentów z CAFS według podgrup czynników prowokujących lub powiązanych. W przypadku stratyfikacji stanu pacjenta zaleca się stosowanie skali APACHE II, ponieważ jest ona najbardziej sprawdzona w resuscytacji.

Zalecenia kliniczne dotyczące niekrytycznych objawów APS
Niektóre objawy, takie jak: trombocytopenia, siatkowa wątroba, uszkodzenia zastawek serca, nefropatia nerkowa na tle markerów serologicznych APS, mogą wystąpić na początku choroby. Obecnie obecność któregokolwiek z wymienionych objawów z podwyższonym poziomem AFL przy braku innej choroby jest weryfikowana jako „preAPS” lub prawdopodobny AFS [56]. Nie ma dowodów na postępowanie w przypadku takich pacjentów, ale eksperci AFL zalecili [3.26]:
Małopłytkowość (istotne klinicznie). Glukokrykoidy, rytuksymab, immunoglobulina dożylna ze splenektomią opornościową
Patologia zastawek serca. Leki przeciwzakrzepowe (z migotaniem przedsionków lub obecnością innych czynników ryzyka zakrzepicy, biorąc pod uwagę profil ryzyka AFL)
Nefropatia Antykoagulanty i inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
· Upośledzenie funkcji poznawczych. Brak danych dotyczących konserwacji.

Zalecenia kliniczne dotyczące opornego na leczenie APS
Pomimo prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną przy jednoczesnym utrzymaniu średnio intensywnego poziomu hipokoagulacji (2,0–3,0), a nawet wysokiego (powyżej 3,0), u niektórych pacjentów występują nawroty zakrzepicy [57]. W zaleceniach sformułowanych przez ekspertów 13. Międzynarodowego Kongresu AFL [8] heparyny drobnocząsteczkowe są oferowane takim pacjentom jako alternatywa dla długotrwałego stosowania warfaryny. Jedno badanie wykazało, że u pacjentów otrzymujących podobną długoterminową terapię nie wystąpił nawrót zakrzepicy [58]. Jednocześnie wszystkie stosowane przez wiele lat antykoagulanty mają szereg skutków ubocznych i dalekie są od „idealnych” antykoagulantów. Uważa się, że nowe antykoagulanty o selektywnym punkcie zastosowania czynników krzepnięcia będą bardziej skuteczne i bezpieczniejsze niż heparyny i warfaryna. Te nowe leki, które są obecnie zatwierdzone lub są testowane w leczeniu i profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, działają bezpośrednio w miejscu aktywnym trombiny (bezpośredni inhibitor trombiny) - etemsilan dabigatranu i bezpośrednie inhibitory czynnika Xa: rywaroksaban, apiksaban, endoksaban i betiksaban [59]. Prowadzenie randomizowanych kontrolowanych badań nad leczeniem APS tymi lekami przez ekspertów uważa się za właściwe [57]. Włączenie do leczenia takich pacjentów APS hydroksychlorochiny i statyn uważa się za uzasadnione [8].