Tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej jest miejscowym rozszerzeniem światła aorty brzusznej, rozwijającym się w wyniku patologicznej zmiany jego ścian lub anomalii w ich rozwoju. Wśród wszystkich zmian tętniaków naczyń krwionośnych tętniaka aorty brzusznej jest 95%. U każdego dwudziestego mężczyzny w wieku powyżej 60 lat zdiagnozowano tę chorobę, kobiety cierpią mniej.

Tętniak aorty brzusznej w większości przypadków jest bezobjawowy, ale jednocześnie stopniowo zwiększa objętość (o około 10-12% rocznie). Z czasem ściany statku rozciągają się tak bardzo, że są gotowe do pęknięcia w dowolnym momencie. Rozerwaniu tętniaka towarzyszy masywne krwawienie wewnętrzne i śmierć pacjenta.

Tętniak aorty brzusznej zajmuje 15 miejsce na liście chorób prowadzących do śmierci.

Formy choroby

Najczęściej klinicyści stosują klasyfikację tętniaków aorty brzusznej w oparciu o cechy anatomicznego położenia patologicznych rozszerzeń:

• tętniaki podnerkowe, to znaczy zlokalizowane poniżej gałęzi tętnic nerkowych (obserwowane w 95% przypadków);
• tętniaki nadnerczowe, tj. znajdujące się powyżej miejsca wydzielania tętnicy nerkowej.

Zgodnie ze strukturą ściany worka tętniaka aorty brzusznej są one podzielone na fałszywe i prawdziwe.

W postaci występu:

• złuszczający;
• w kształcie wrzeciona;
• rozproszony;
• workowaty.

W zależności od przyczyny tętniaka aorty brzusznej mogą być wrodzone (związane z nieprawidłowościami w strukturze ściany naczynia) lub nabyte. Te z kolei są podzielone na dwie grupy:

1. Zapalne (zakaźne, zakaźne-alergiczne, syfilityczne).
2. Niezapalne (traumatyczne, miażdżycowe).

Przez obecność powikłań:

• nieskomplikowany;
• skomplikowane (zakrzepłe, rozdarte, rozwarstwione).

W zależności od średnicy obszaru ekspansji tętniaka aorty brzusznej są one małe, średnie, duże i gigantyczne.

W przypadku braku szybkiego chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej około 90% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku od rozpoznania.

A. A. Pokrovsky zaproponował klasyfikację tętniaków aorty brzusznej na podstawie częstości procesu patologicznego:

1. Tętniak podnerkowy z długimi proksymalnymi i dystalnymi przesmykami.
2. Tętniak podnerkowy, znajdujący się powyżej poziomu rozwidlenia (rozwidlenia) aorty brzusznej, mający długi proksymalny przesmyk.
3. Tętniak podnerkowy rozciągający się do obszaru rozwidlenia aorty brzusznej, a także tętnic biodrowych.
4. Tętniak aorty brzusznej całkowitej (podnerkowej i nadnerczowej).

Przyczyny i czynniki ryzyka

Wyniki licznych badań wykazały, że miażdżyca jest głównym czynnikiem etiologicznym tętniaka aorty brzusznej, a także innymi lokalizacjami tego patologicznego procesu (aorta piersiowa, łuk aorty). W 80-90% przypadków rozwój choroby jest z tego powodu. Znacznie rzadziej rozwój nabytych tętniaków aorty brzusznej wiąże się z procesami zapalnymi (reumatyzm, mykoplazmoza, salmonelloza, gruźlica, kiła, niespecyficzne zapalenie aorty).

Często tętniak aorty brzusznej powstaje u pacjentów z wrodzoną gorszą strukturą ściany naczyniowej (dysplazja mięśniowo-mięśniowa).

Przyczyny urazowego tętniaka aorty brzusznej:

• urazy kręgosłupa i jamy brzusznej;
• błędy techniczne podczas wykonywania operacji rekonstrukcyjnych (protetyka, tromboembolektomia, stentowanie lub rozszerzenie aorty) lub angiografia.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania tętniaka aorty brzusznej są:

• palenie - palacze stanowią 75% wszystkich pacjentów z tą patologią, im więcej doznań związanych z paleniem i liczba papierosów palonych codziennie, tym większe ryzyko rozwoju tętniaka;
• wiek powyżej 60 lat;
• Męska płeć;
• obecność tej choroby u bliskich krewnych (dziedziczne predyspozycje).

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej najczęściej występuje u pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne i / lub nadciśnienie tętnicze. Ponadto rozmiar i kształt tętniaka wpływa na ryzyko pęknięcia. Symetryczne worki tętniakowe pękają rzadziej niż torby asymetryczne. Olbrzymia ekspansja, osiągająca 9 cm średnicy lub więcej, w 75% przypadków pęka z masywnym krwawieniem i szybką śmiercią pacjentów.

Objawy tętniaka aorty brzusznej

W większości przypadków tętniak aorty brzusznej występuje bez żadnych objawów klinicznych i jest diagnozowany przypadkowo podczas prześwietlenia brzucha, USG, diagnostycznej laparoskopii lub regularnego badania palpacyjnego brzucha wykonywanego w związku z inną patologią brzucha.

Tętniak aorty brzusznej w większości przypadków przebiega bezobjawowo, ale jednocześnie stopniowo zwiększa objętość (o około 10-12% rocznie).

W innych przypadkach objawy kliniczne tętniaka aorty brzusznej mogą obejmować:

• ból brzucha;
• uczucie pełności lub ciężkości w jamie brzusznej;
• pulsujące uczucie brzucha.

Ból odczuwa się w lewej połowie brzucha. Jego intensywność może wynosić od łagodnego do nie do zniesienia, co wymaga wstrzyknięcia środków przeciwbólowych. Często ból podaje się w okolicy pachwinowej, krzyżowej lub lędźwiowej, dlatego diagnoza zapalenia korzonków, ostrego zapalenia trzustki lub kolki nerkowej jest błędna.

Kiedy rosnący tętniak aorty brzusznej zaczyna wywierać nacisk mechaniczny na żołądek i dwunastnicę, prowadzi to do rozwoju zespołu dyspeptycznego, który charakteryzuje się:

W niektórych przypadkach worek tętnisty wypiera nerkę i ściska moczowód, co prowadzi do powstania zespołu urologicznego, który objawia się klinicznie zaburzeniami dysurycznymi (szybkie, bolesne, trudności w oddawaniu moczu) i krwiomoczem (domieszka krwi w moczu).

Jeśli tętniak aorty brzusznej ściska naczynia jąder (tętnice i żyły), u pacjenta rozwija się ból jąder, a także rozwija się żylak powrózka.

Kompresji korzeni kręgosłupa poprzez zwiększenie wysunięcia aorty brzusznej towarzyszy tworzenie się zespołu objawów rwy kulszowej, który charakteryzuje się uporczywym bólem w dolnej części pleców, a także zaburzeniami motorycznymi i sensorycznymi kończyn dolnych.

Tętniak aorty brzusznej może powodować przewlekłe naruszenie dopływu krwi do kończyn dolnych, co prowadzi do zaburzeń troficznych i chromania przestankowego.

Kiedy tętniak aorty brzusznej pęka, u pacjenta rozwija się masywne krwawienie, które może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku sekund. Objawami klinicznymi tego stanu są:

• nagły intensywny ból (tak zwany ból sztyletu) w jamie brzusznej i / lub dolnej części pleców;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi, aż do rozwoju zapaści;
• uczucie silnej pulsacji w jamie brzusznej.

Kliniczne cechy pęknięcia tętniaka aorty brzusznej są określone przez kierunek krwawienia (pęcherz, dwunastnica, żyła główna dolna, wolna jama brzuszna, przestrzeń zaotrzewnowa). W przypadku krwawienia zaotrzewnowego charakterystyczny jest występujący uporczywy ból. Jeśli krwiak wzrasta w kierunku miednicy, ból promieniuje do krocza, pachwiny, narządów płciowych, uda. Wysoka lokalizacja krwiaka często objawia się atakiem serca.

Dootrzewnowe pęknięcie tętniaka aorty brzusznej prowadzi do szybkiego rozwoju masywnego krwawienia do otrzewnej, obserwuje się ostry ból i wzdęcia. Objaw Shchetkina - Blumberg pozytywny we wszystkich działach. Perkusja określa obecność wolnego płynu w jamie brzusznej.

Jednocześnie z objawami ostrego brzucha pęknięcie tętniaka aorty powoduje powstanie objawów wstrząsu krwotocznego i gwałtowne nasilenie:

• ostra bladość błon śluzowych i skóry;
• poważne osłabienie;
• zimny, lepki pot;
• letarg;
• puls nitkowaty (częste, niskie wypełnienie);
• wyraźny spadek ciśnienia krwi;
• zmniejszone wydalanie moczu (wydalany z moczem).

W przypadku dootrzewnowego pęknięcia tętniaka aorty brzusznej zgon następuje bardzo szybko.

Jeśli worek tętniaka pęknie w świetle dolnej żyły głównej, towarzyszy temu tworzenie przetoki tętniczo-żylnej, której objawami są:

• bóle zlokalizowane w jamie brzusznej i dolnej części pleców;
• tworzenie się w jamie brzusznej pulsującego guza, nad którym dobrze słyszalne są szmery skurczowo-rozkurczowe;
• obrzęk kończyn dolnych;
• częstoskurcz;
• narastająca duszność;
• znacząca ogólna słabość.

Stopniowo narastająca niewydolność serca, która prowadzi do śmierci.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do światła dwunastnicy prowadzi do nagłego masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Ciśnienie krwi pacjenta gwałtownie spada, pojawiają się krwawe wymioty, wzrasta słabość i obojętność na środowisko. Krwawienie z tego rodzaju pęknięciem jest trudne do zdiagnozowania na podstawie krwawienia z przewodu pokarmowego z innych przyczyn, na przykład wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy.

Diagnostyka

W 40% przypadków tętniaków aorty brzusznej stanowią przypadkowe odkrycie diagnostyczne podczas badania klinicznego lub radiologicznego z innego powodu.

Obecność choroby można założyć na podstawie danych uzyskanych podczas wywiadu (wskazanie rodzinnych przypadków choroby), ogólnego badania pacjenta, osłuchiwania i dotykania brzucha. U szczupłych pacjentów czasami można wyczuć pulsującą bezbolesną formację w jamie brzusznej, która ma gęsto elastyczną konsystencję. Podczas osłuchiwania na terenie tej formacji słychać szmer skurczowy..

Najtańszą i najtańszą metodą diagnozowania tętniaka aorty brzusznej jest radiografia ankietowa jamy brzusznej. Na rentgenogramie widoczny jest cień tętniaka, aw 60% przypadków odnotowuje się zwapnienie jego ścian.

Badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa mogą dokładnie określić rozmiar i lokalizację ekspansji patologicznej. Ponadto, zgodnie z tomografią komputerową, lekarz może ocenić względne położenie tętniaka aorty brzusznej i innych trzewnych naczyń krwionośnych, zidentyfikować możliwe anomalie łożyska naczyniowego.

Angiografia jest wskazana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z ciężką lub niestabilną dławicą piersiową, znacznym zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia krezki oraz u pacjentów z objawami niedrożności tętnicy dystalnej (okluzji)..

Jeśli jest to wskazane, można zastosować inne instrumentalne metody diagnostyczne, na przykład laparoskopię, urografię dożylną.

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

Obecność tętniaka aorty brzusznej u pacjenta jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, zwłaszcza jeśli występ zwiększa się o więcej niż 0,4 cm rocznie.

Główną operacją tętniaka aorty brzusznej jest tętniakomektomia (wycięcie worka tętniaka), a następnie chirurgia plastyczna usuniętej części naczynia krwionośnego za pomocą protezy wykonanej z dakronu lub innego materiału syntetycznego. Interwencja chirurgiczna odbywa się poprzez dostęp laparotomii (nacięcie brzucha). Jeśli tętnice biodrowe zaangażują się w proces patologiczny, wówczas wykonuje się protezę rozwidlenia aorty i aorty. Przed, podczas i pierwszego dnia po operacji, ciśnienie w jamach serca i wartość pojemności minutowej serca są monitorowane za pomocą cewnika Swan - Ganz.

Przeciwwskazania do wykonania planowanej operacji tętniaka aorty brzusznej to:

• ostry wypadek naczyniowo-mózgowy;
• świeży zawał mięśnia sercowego;
• terminalny etap przewlekłej niewydolności nerek;
• ciężki stopień niewydolności serca i układu oddechowego;
• powszechne zamknięcie tętnic biodrowych i udowych (częściowe lub całkowite zablokowanie przepływu krwi przez nie).

Jeśli pęknie tętniak aorty brzusznej, operacja jest wykonywana zgodnie z istotnymi wskazaniami w nagłych wypadkach.

Tętniak aorty brzusznej zajmuje 15 miejsce na liście chorób prowadzących do śmierci.

Obecnie chirurdzy naczyniowi preferują małoinwazyjne metody leczenia tętniaka aorty brzusznej. Jednym z nich jest endowaskularna proteza patologicznego miejsca ekspansji za pomocą wszczepialnego stentgraftu (specjalna metalowa konstrukcja). Stent jest zamontowany tak, że całkowicie pokrywa całą długość worka tętniaka. Prowadzi to do tego, że krew przestaje wywierać nacisk na ściany tętniaka, tym samym zapobiegając ryzyku jej dalszego wzrostu, a także pęknięcia. Ta operacja z tętniakiem aorty brzusznej charakteryzuje się minimalnym urazem, niskim ryzykiem powikłań w okresie pooperacyjnym i krótkim okresem rehabilitacji..

Możliwe konsekwencje i komplikacje

Główne powikłania tętniaka aorty brzusznej to:

• pęknięcie worka tętniaka;
• zaburzenia troficzne w kończynach dolnych;
• chromanie przestankowe.

Prognoza

W przypadku braku szybkiego chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej około 90% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku od rozpoznania. Śmiertelność operacyjna podczas planowanej operacji wynosi 6–10%. Awaryjne interwencje chirurgiczne wykonywane na tle pęknięcia ściany tętniaka powodują śmierć w 50–60% przypadków.

Zapobieganie

W celu szybkiego wykrycia tętniaka aorty brzusznej u pacjentów cierpiących na miażdżycę tętnic lub obciążonych historią tej patologii naczyniowej zaleca się systematyczną obserwację lekarską z okresowym badaniem instrumentalnym (radiografia jamy brzusznej, ultradźwięki).

Nie bez znaczenia w zapobieganiu powstawaniu tętniaków jest rzucenie palenia, aktywne leczenie zakaźnych i ogólnoustrojowych chorób zapalnych.

Tętniak aorty brzusznej - leczenie i jego konsekwencje

Tak złożony stan, jak tętniak - rozszerzenie ściany aorty brzusznej z powodu jej przerzedzenia lub rozszerzenia - grozi niezwykle poważnymi konsekwencjami dla pacjenta, a śmiertelność w przypadku zaostrzenia stanu może przekroczyć 50 procent. Dlatego wszystkie środki leczenia mają na celu zapobieganie pęknięciu tętniaka aorty. Środki te można podzielić na poszczególne etapy, które mogą obejmować stałe monitorowanie rozwoju tętniaka i planowaną lub pilną interwencję, jeśli chodzi o potrzebę pilnej operacji. Oczywiste jest, że kolejność tych etapów (w szczególności pilna interwencja chirurgiczna) jest determinowana w większym stopniu przez rozwój stanu.

Obserwacja

Ryzyko pęknięcia tętniaka jest bezpośrednio związane z jego wielkością, a także ze stopniem wzrostu tych rozmiarów. Tak więc, jak tylko tętniak zostanie wykryty u pacjenta, dalszy rozwój tego stanu jest regularnie monitorowany - niezależnie od wielkości tętniaka i czy występują jakiekolwiek objawy jego obecności w ciele pacjenta. Aby obserwacja przebiegła pomyślnie, wystarczy co sześć miesięcy poddać się badaniu ultrasonograficznemu jamy brzusznej. Jeśli nie ma przeciwwskazań związanych ze zdrowiem pacjenta, przepisywane są beta-blokery, ponieważ leki te pomagają obniżyć ciśnienie krwi i, jak wykazały badania, obniżają tempo rozwoju tętniaków aorty brzusznej. Mówimy o lekach, które są inhibitorami adrenaliny, to znaczy, że hamują one produkcję tego hormonu w ciele pacjenta. Jeśli obecność tętniaka aorty brzusznej nadal nie odczuwa żadnych objawów, nadal przyjmują beta-adrenolityki i regularnie monitorują rozwój tego stanu. Ponadto sensowne jest przejęcie kontroli nad współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak na przykład palenie..

Rutynowa interwencja

Gdy tylko rozmiar tętniaka aorty brzusznej osiągnie średnicę 5,5 centymetra, lub gdy tylko tętniak zacznie wzrastać z prędkością ponad 0,5 centymetra w ciągu sześciu miesięcy, opracowane zostaną bardziej szczegółowe środki leczenia tego stanu. Te środki można również zaoferować, jeśli obecności tętniaka zaczynają towarzyszyć bolesne objawy. Rodzaj leczenia ustala się wyłącznie indywidualnie, biorąc pod uwagę obecność pewnych powiązanych problemów zdrowotnych u pacjenta. Często zaplanowana interwencja chirurgiczna.

Operacja

Zwykle najczęstszą interwencją jest planowana interwencja chirurgiczna, która pozwala przejąć kontrolę nad rozwojem tętniaka aorty brzusznej. W takim przypadku ryzyko konsekwencji tej interwencji jest analizowane z uwzględnieniem wieku pacjenta, a także obecności innych współistniejących problemów zdrowotnych (na przykład choroby niedokrwiennej serca). Najczęstszą formą operacji jest usunięcie uszkodzonej części aorty i jej późniejsze zastąpienie tkanką syntetyczną. Jest to dość trudne z technicznego punktu widzenia (czasami po prostu niemożliwe), jeśli tętniak aorty brzusznej rozprzestrzenił się wystarczająco daleko i wpłynął na inne tętnice, na przykład na tętnice nerkowe. Jednak pomimo złożoności tej operacji zawsze kończy się ona pomyślnie, gdy wykonuje ją doświadczony chirurg naczyniowy. Ponadto przed wyznaczeniem zaplanowanej operacji doświadczony specjalista zawsze porówna możliwe korzyści wczesnej operacji z ryzykiem towarzyszącym tej procedurze.

Natychmiastowa interwencja

Nieprzewidziane przypadki wymagające pilnej pomocy medycznej obejmują krwawienie z tętniaka i jego rozwarstwienie. Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ śmiertelność z powodu pęknięcia tętniaka przekracza 50 procent. W przypadku pacjentów, u których nie można zastosować interwencji chirurgicznej (na przykład ze względu na podeszły wiek lub nietolerancję znieczulenia), można zastosować procedurę instalacji tzw. Stentu wewnątrznaczyniowego. Ta procedura polega na wprowadzeniu stentu rozciągającego do tętniaka aorty brzusznej. To urządzenie wprowadza się przez tętnicę okolicy pachwinowej. Jak tylko stent może zostać zainstalowany w pożądanej części aorty, rozszerza się, tworząc wnękę w tętnicy. Krew ma możliwość przepływu przez ten stent, a nie przez uszkodzoną część aorty. W rzeczywistości ta procedura zmniejsza tylko ryzyko zakrzepów krwi. Wynika to z faktu, że stent jest w stanie wytrzymać ciśnienie krwi, co oznacza, że ​​ściany aorty nie będą się już rozszerzać w tym obszarze.

Efekty leczenia

Operacja przywracania integralności aorty w tętniaku aorty brzusznej jest niezwykle ważną procedurą. To zdarzenie wymaga rąk niezwykle doświadczonego chirurga naczyniowego, jak wspomniano powyżej. Nawet przy zachowaniu wszystkich środków bezpieczeństwa podczas tej operacji istnieje ryzyko śmierci. To stanowi od dwóch do pięciu procent. Jeśli pacjent cierpi na jakiekolwiek współistniejące problemy zdrowotne, ryzyko to może być jeszcze wyższe. Jeśli mówimy o powikłaniach związanych z interwencją chirurgiczną, są one typowe dla większości operacji. Mówimy o krwawieniu, zawale serca i zatorowości (procesie, który może spowodować zablokowanie naczynia z późniejszym naruszeniem miejscowego ukrwienia).

Podczas leczenia przez wszczepienie stentu wewnątrznaczyniowego pacjenci są przedłużani o mniej więcej tyle samo, co podczas operacji (mówimy o natychmiastowej interwencji, spowodowanej na przykład pęknięciem tętniaka). Warto zauważyć, że pomimo faktu, że procedura instalacji stentu jest uważana za mniej inwazyjną niż operacja wymiany miejsca w tętnicy, kolejne środki leczenia pacjentów ze stentem wymagają intensywniejszej interwencji niż sama instalacja tego urządzenia. Ponadto koszt procedury instalacji stentu wewnątrznaczyniowego jest znacznie wyższy niż koszt operacji. W rzeczywistości decyzja o zainstalowaniu stentu jest kompromisem, ponieważ jest podejmowana w przeważającej części, gdy pacjent stoi w obliczu śmierci z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, a normalna operacja nie jest możliwa z żadnego powodu.

Operacja tętniaka aorty: wskazania, metody i postępowanie, wynik i rehabilitacja

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandydat nauk medycznych, patolog, nauczyciel wydziału pat. anatomia i fizjologia patologiczna, dla Operation.Info ©

Aorta jest głównym naczyniem krwionośnym naszego ciała. Odchodzą od niej naczynia tułowia przenoszące krew do różnych części ciała. Odchodzi bezpośrednio od serca w górę, a następnie wygina się w łuk i schodzi przez całą klatkę piersiową i jamy brzuszne do miednicy.

Aorta jest dużym naczyniem i ma wystarczająco mocne i elastyczne ściany. Jednak główny ładunek ciśnienia krwi spada dokładnie na aortę. Dlatego, jeśli jego ściana staje się cieńsza z wielu różnych powodów, sekcja ta zaczyna puchnąć pod naciskiem, stopniowo zwiększając swój rozmiar. Powstaje tętniak. W rzeczywistości tętniak to przepuklina tętnicza.

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami krajowymi tętniak aorty należy nazwać wycięciem aorty 1,5-krotności jego średnicy w nierozwiniętym obszarze (lub więcej niż 3 cm w liczbach bezwzględnych).

Tętniak aorty nie jest tak rzadką patologią. Częstość występowania najczęstszej lokalizacji tętniaka (aorty brzusznej) wynosi około 4%. U mężczyzn tętniak występuje 3-4 razy częściej niż u kobiet. Pęknięcie tętniaka aorty zajmuje 15. miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów i 10. miejsce wśród mężczyzn.

Co to jest niebezpieczny tętniak?

Tętniak aorty na początkowych etapach rozwoju może nie objawiać się w żaden sposób. Czasami mogą wystąpić bóle, które są dość znośne. Jest to jednak bomba zegarowa. Główne zagrożenia związane z tętniakiem:

• Przerwa. W pewnych warunkach przerzedzona ściana aorty może pęknąć. To bardzo groźna komplikacja. Bez operacji w trybie nagłym osoba umiera z powodu ostrej utraty krwi. Nawet pilna transfuzja krwi nie pomoże tutaj (nie można wypełnić nieszczelnego naczynia).
• Pakiet. Ściana aorty jest wielowarstwowa, z łzą jednej z błon, strumień krwi złuszcza ścianę. Procesowi temu towarzyszy bardzo silny ból, zaburzenia krążenia, wstrząs.
• Zakrzepica w tętniaku. W obszarze wysunięcia ściany aorty występują zawirowania przepływu krwi, przepływ tutaj spowalnia. Trombi zaczynają tworzyć się na zmienionej ścianie, stopniowo powiększając się. Zakrzepy są niebezpiecznym oderwaniem i chorobą zakrzepowo-zatorową tętnic głównych i obwodowych.
• Nacisk na sąsiednie narządy. W zależności od lokalizacji obrzęk i powiększona średnica aorty może ściskać narządy śródpiersia, oskrzela, narządy jamy brzusznej, ściskać wiązki naczyniowe i pnie nerwów.

Wideo: tętniak aorty

Taktyka wykrywania tętniaków aorty

Oczywiście tętniak jest wadą anatomiczną, której nie można już wyeliminować za pomocą żadnych leków. W przypadku wykrycia tętniaka aorty pacjent zostaje skierowany na konsultację z chirurgiem naczyniowym.

Ale to nie znaczy, że wszystkie tętniaki są natychmiast przenoszone na stół operacyjny. Wynika to głównie z faktu, że operacje z tętniakami aorty są dość skomplikowane, wykonywane tylko w specjalistycznych oddziałach chirurgii sercowo-naczyniowej, wymagają wysokich kosztów technicznych, a także wiążą się z dość wysokim ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Pacjenci z tętniakiem aorty zwykle mają wiele współistniejących chorób przewlekłych, które tylko zwiększają to ryzyko..

Dlatego nieskomplikowane tętniaki małych rozmiarów są zachowawcze. Większość tych pacjentów obserwuje się dynamicznie, podano im zalecenia dotyczące zapobiegania powikłaniom i progresji wysunięcia aorty.

W jakich przypadkach proponowana jest operacja?

1. Tętniaki wstępującej aorty piersiowej, a także okolicy brzucha poniżej poziomu rozładowania tętnicy nerkowej większe niż 4,5 cm u kobiet i ponad 5 cm u mężczyzn.
2. Tętniaki aorty piersiowo-brzusznej, a także aorty brzusznej, powyżej zrzutu naczyń nerkowych o średnicy większej niż 5,5 cm.
3. Wzrost tętniaka o ponad 6 mm rocznie.
4. Tętniak wielokomorowy.
5. Tętniak z wąską szyją.
6. Ekscentryczny zakrzep w tętniaku.
7. Naprawiono chorobę zakrzepowo-zatorową.
8. Objawowe tętniaki (któremu towarzyszy ból lub ucisk sąsiednich narządów), niezależnie od ich średnicy.

W przypadkach pęknięcia lub rozwarstwienia tętniaka operacja jest wykonywana natychmiast ze względów zdrowotnych.

Zasada operacji dla tętniaka aorty

Główną zasadą operacji tętniaka aorty jest zastąpienie miejsca aorty dotkniętego tętniakiem sztuczną protezą. Można to osiągnąć zarówno przez usunięcie takiego miejsca, jak i zszycie aorty protezą end-to-end (jest to zasada operacji otwartej), a także poprzez umieszczenie sztucznego zastawki wewnątrz naczynia bez usuwania rozszerzania tętniaka (jest to zasada chirurgii wewnątrznaczyniowej minimalnie inwazyjnej).

Rzadziej resekcja tętniaka torebki ze zszyciem ścian aorty bez zakładania zastawki, a także chirurgia paliatywna (na przykład owijanie aorty tkaniną syntetyczną, aby zapobiec dalszej ekspansji) są rzadsze..

Badanie i przygotowanie przed operacją

Jeśli podejrzewa się tętniak aorty, pacjent jest przede wszystkim kierowany na badanie ultrasonograficzne (często tętniak jest wykrywany przypadkowo podczas wykonywania USG przestrzeni zaotrzewnowej z innych powodów lub podczas badania przesiewowego).

Ponadto, aby potwierdzić diagnozę i uzyskać szczegółowy obraz, przeprowadza się rozmiary:

• Wewnątrznaczyniowe badanie ultrasonograficzne.
• Angiografia kontrastowa promieniowania rentgenowskiego.
• Angiografia CT z kontrastem.
• Rezonans magnetyczny.

Operacja tętniaka aorty jest bardzo złożona, co wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań. Dlatego w tym celu, oprócz zwykłego badania przedoperacyjnego, należy przejść szereg testów funkcjonalnych, w których ocenia się stopień niewydolności konkretnego układu ciała.

1. Pacjenci z POChP z niezadowalającą rezerwą funkcji oddechowych potrzebują odpowiedniego doboru leków rozszerzających oskrzela. Zdecydowanie zaleca się zaprzestanie palenia 1-1,5 miesiąca przed planowaną operacją.
2. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca powinni być szczególnie dobrze zbadani. Planując operację otwartą, zaleca się wykonanie CAG i, jeśli to konieczne, rewaskularyzacji mięśnia sercowego (stentowanie naczyń wieńcowych lub CABG).
3. Wszystkim pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego są przepisywane beta-adrenolityki, leki przeciwpłytkowe i statyny co najmniej na miesiąc przed zabiegiem chirurgicznym. Konieczny jest ostrożny wybór leków przeciwnadciśnieniowych, aby zmaksymalizować kontrolę nadciśnienia..
4. Jeśli liczba płytek we krwi jest mniejsza niż 130 000, przeprowadza się dodatkowe badanie hematologiczne.
5. Wraz ze wzrostem kreatyniny we krwi i zmniejszeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej pacjenci są kierowani do nefrologa.
6. Obecność istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic szyjnych podlega przede wszystkim korekcie.
7. Jeśli wrzodziejące i erozyjne zmiany w błonie śluzowej zostaną wykryte w FGDS, są one leczone zachowawczo do całkowitego wyleczenia.
8. Po kompensacji podstawowych funkcji organizmu 10 dni przed operacją po raz kolejny przepisane są wszystkie podstawowe standardowe testy, prześwietlenie klatki piersiowej, badanie specjalistów.
9. 30 minut przed operacją dzienną dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania podaje się pozajelitowo.

Zrozumienie operacji otwartej dla tętniaka aorty

Operacja tętniaka aorty jest wykonywana tylko w specjalistycznych ośrodkach sercowo-naczyniowych po starannym przygotowaniu pacjenta, korekcie jego czynników ryzyka i kompensacji chorób przewlekłych.

W zależności od lokalizacji tętniaka wykonuje się odpowiedni szeroki dostęp do niego.

• Z tętniakiem odcinka wstępującego i łukiem aorty, sternotomia (rozwarstwienie mostka).
• Z tętniakiem okolicy klatki piersiowej - torakotomia (nacięcie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lewej połowy klatki piersiowej).
• Z lokalizacją zmiany w aorcie piersiowo-brzusznej, torakofrenolumbotomii.
• Z tętniakiem aorty brzusznej - środkowa laparotomia od procesu wyrostka mieczykowatego do piersi lub dostępu zaotrzewnowego (nacięcie wykonuje się w okolicy lędźwiowej).

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. W operacjach na wstępującej aorcie i łuku aorty konieczne jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego i kontrolowanej hipotermii. Możliwe jest również, w celu wyłączenia tego odcinka aorty z obiegu, nałożenie tymczasowych boczników bocznikowych.

Zasada działania: aorta jest zaciskana za pomocą zacisku powyżej i poniżej tętniaka w niezmienionej ścianie. Wycięto miejsce tętniaka i zastosowano zespolenie z protezą.

W razie potrzeby tworzone są zespolenia z tętnicami rozciągającymi się od aorty w miejscu odległego miejsca.

Istnieją różne rodzaje protez. Obecnie stosuje się głównie protezy dziane i tkane dacronem, a także protezy z politetrafluoroetylenu (PTFE). Długoterminowe wyniki ich stosowania są porównywalne, wybór zależy od preferencji chirurga. Konfiguracja protezy może być liniowa lub złożona (z rozwidleniami, z odejściem odpowiednich gałęzi). Często wymagane jest wykonanie indywidualnej protezy pod względem wielkości i kształtu dla konkretnego pacjenta.

Powikłania po otwartej resekcji tętniaka aorty

Jak już wspomniano, operacja otwarta wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Główne komplikacje:

1. Zawał mięśnia sercowego.
2. Zaburzenia rytmu serca.
3. Uderzenie.
4. Niewydolność serca.
5. Zapalenie płuc.
6. Płucna choroba zakrzepowo-zatorowa (PE).
7. Niewydolność nerek.
8. Niedokrwienny niedowład jelitowy i niedrożność jelit.
9. Krwawienie.
10. Infekcyjne ropne powikłania (zapalenie otrzewnej, zapalenie śródpiersia, zapalenie opon mózgowych, ropienie rany chirurgicznej, posocznica).
11. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych.

Operacja protezy aorty trwa 3-4 godziny. Po operacji pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie przez kilka dni jest pod stałym nadzorem funkcji. Leki przeciwbólowe, antybiotyki są przepisywane. Ustanawia się żywienie pozajelitowe i infuzję roztworów fizjologicznych. Zaleca się mobilizację następnego dnia po zabiegu. Okres rehabilitacji trwa do 3 miesięcy.

Interwencje wewnątrznaczyniowe dla tętniaków aorty

Otwarta operacja tętniaków aorty jest dość sprawdzoną i niezawodną metodą. Nadal pozostaje główną metodą chirurgicznego leczenia tętniaków (ponad 80% operacji w celu wyeliminowania tętniaków aorty w Rosji to otwarte interwencje). Jednak nie wszyscy pacjenci są w stanie to wytrzymać..

Interwencje wewnątrznaczyniowe są małoinwazyjnymi alternatywnymi metodami leczenia tętniaków aorty. Zasada metody polega na tym, że przez główną tętnicę (podobojczykową, udową) wprowadza się urządzenie do zdalnego dostarczania, przez które wprowadza się endoprotezę naczyniową - tak zwany stentgraft. Rozszerzanie tętniaków wyłącza się z krwiobiegu, przepływ krwi jest w nowym kierunku.

Stent graft to metalowa rama osłonięta materiałem syntetycznym. Dla każdego pacjenta wykonuje się indywidualny stent-graft..

Najczęściej aorta brzuszna jest endoprotetyzowana poniżej miejsca zrzutu żyły nerkowej do miejsca rozwidlenia. Stent-graft dla tej części aorty brzusznej jest modułowy, składa się z dwóch części. Jedną część (protezę tułowia aorty i jedną tętnicę biodrową) wprowadza się przez jedną tętnicę udową, a drugą część (endoprotezę drugiej tętnicy biodrowej) wprowadza się przez tętnicę udową z drugiej strony..

Operację wykonuje się w specjalnym pomieszczeniu rentgenowskim pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego..

Po dostarczeniu do żądanej lokalizacji stent-graft jest zwalniany z systemu dostarczania i instalowany w żądanej pozycji. Konstrukcja jest utrzymywana na miejscu dzięki elastyczności metalowej ramy i haczyków penetrujących ścianę aorty.

Główne zalety interwencji wewnątrznaczyniowych:

Operacja nie wymaga znieczulenia ogólnego; wykonuje się ją w znieczuleniu zewnątrzoponowym, a nawet miejscowym. Umożliwia to przeprowadzanie operacji u pacjentów z chorobami przewlekłymi, którzy są przeciwwskazani w chirurgii otwartej..

• Operacja nie jest traumatyczna, wykonywana bez dużych nacięć.
• Mniej silny ból.
• Zmniejszenie utraty krwi.
• Nie ma potrzeby zaciskania aorty, co eliminuje powikłania niedokrwienne serca i narządów wewnętrznych.
• Skrócenie pobytu w szpitalu.
• Mniej powikłań pooperacyjnych.

Jednak instalacja stentu wewnątrznaczyniowego ma swoje wady, wynika to głównie z ryzyka niepełnego zamknięcia worka tętniaka z powodu luźnego dopasowania do ścian aorty. Ta sytuacja nazywa się „wyciekiem”. W wyniku przebiegu ekspansja tętniaków będzie się stopniowo zwiększać, co może prowadzić do jej pęknięcia.

Pacjenci poddawani wewnątrznaczyniowemu leczeniu tętniaka powinni być regularnie monitorowani w celu szybkiego wykrycia tego zjawiska..

Przed zabiegiem pacjenci są informowani o możliwych konsekwencjach i niepowodzeniach metody leczenia otwartego i wewnątrznaczyniowego. Ponadto należy przewidzieć moment, że w przypadku nieudanej endoprotetyki konieczna jest zgoda na przejście na otwartą metodę chirurgiczną z wszystkimi związanymi z tym zagrożeniami.

Dlatego w przypadku planowania chirurgicznego leczenia tętniaków aorty zaangażowanie pacjenta w określoną metodę jest bardzo ważne.

Pięcioletnie przeżycie po zabiegu usunięcia tętniaka aorty wynosi 65-70%.

Wideo: definicja, diagnostyka, rodzaje operacji

Koszt operacji

Operacje tętniaków aorty są zaawansowanymi technologicznie rodzajami opieki medycznej. Na tę operację można uzyskać kwotę w regionalnym Ministerstwie Zdrowia i wydać ją bezpłatnie w dowolnym ośrodku sercowo-naczyniowym specjalizującym się w takich operacjach.

Konieczne jest jednak ujawnienie niektórych niuansów. Po pierwsze, kwoty leczenia są ograniczone. Nie mogę się doczekać. Po drugie, kwoty nie pokrywają kosztów wymiany aorty, w szczególności kosztu przeszczepu stentu. Endoproteza z reguły jest nadal opłacana przez pacjenta.

Ceny operacji zależą od rodzaju interwencji, rangi kliniki, potrzeby sztucznego krążenia krwi i oczywiście kosztu samej protezy.

Sam podręcznik chirurgiczny z otwartą operacją kosztuje około 250 000 rubli. Koszt endoprotetyki z wyłączeniem stentgraftów waha się od 150 000 do 500 000 rubli. Koszt endoprotezy zaczyna się od 450 000 rubli.

Za granicą takie operacje kosztują od 7 tysięcy do 35 tysięcy dolarów.

Operacja tętniaka aorty brzusznej

Aorta jest największym naczyniem w ludzkim ciele, które pochodzi z lewej komory. Ma bardzo wysokie ciśnienie krwi na ścianach, które może wywołać tworzenie występu, który nazywa się tętniakiem. Tworzenie się w części brzusznej aorty jest komplikowane przez pęknięcie, które jest przyczyną intensywnego krwawienia i często prowadzi do zgonu.

Struktura

Tętniakiem części brzusznej aorty jest występ w kształcie worka w ścianie naczynia, który składa się z 3 części:

• Szyja - przylegająca bezpośrednio do niezmienionej ściany aorty, jest „początkiem” tętniaka.
• Ciało jest dużą częścią występu.
• Kopuła jest wierzchołkiem występu, w którym ściana ma najmniejszą wytrzymałość.

Zwykle ściana aorty ma 3 warstwy - wewnętrzną warstwę śródbłonka, mięsień środkowy i zewnętrzną warstwę tkanki łącznej. W obszarze utworzonego występu ściana ma tylko jedną warstwę tkanki łącznej. To jest powód gwałtownego i wyraźnego spadku wytrzymałości konstrukcji z późniejszym pęknięciem..

Mechanizm rozwoju

Tworzenie tętniaka brzusznej części aorty następuje z powodu wdrożenia 2 głównych mechanizmów patogenetycznych, które obejmują:

• Lokalny spadek wytrzymałości ściany aorty, w której następnie powstaje występ.
• Wzrost ciśnienia krwi na ścianach krwi, który „popycha” ścianę z utworzeniem wypukłości.

W większości przypadków tworzenie tętniaka aorty brzusznej jest wynikiem wdrożenia obu mechanizmów patogenetycznych.

Przyczyny

Wiarygodny powód powstania tętniaka aorty brzusznej pozostaje niejasny. Istnieją 2 grupy czynników prowokujących. Niektóre z nich powodują osłabienie ściany aorty po wdrożeniu pierwszego mechanizmu patogenetycznego, są to:

• Dziedziczna predyspozycja - zmiany genetyczne determinują zlokalizowane zmiany w sile ścian aorty, a następnie powodują powstawanie tętniaka.
• Wrodzone wady rozwojowe struktur układu sercowo-naczyniowego, w tym aorty, które zwykle rozwijają się w wyniku wpływu czynników niepożądanych (infekcje, związki toksyczne, promieniowanie jonizujące) na organizm rozwijającego się płodu.
• Urazy różnego pochodzenia, które w różnym stopniu wpływały na część brzuszną aorty.
• Reakcje zapalne rozwijające się w różnych warstwach ściany aorty (zapalenie wsierdzia) i mające głównie zakaźne pochodzenie.
• Wpływ promieniowania jonizującego na ciało ludzkie, prowadząc do powstania mikrouszkodzeń w ścianie aorty, które powodują powstawanie tętniaka.
• Niektóre określone choroby zakaźne prowadzące do zniszczenia (zniszczenia) tkanek ściany aorty. Należą do nich gruźlica, kiła trzeciorzędowa..
• Hialinoza jest ciężkim zaburzeniem metabolicznym, któremu towarzyszy odkładanie się patologicznego białka hialinowego w różnych strukturach ciała. Zmienia ich właściwości i zmniejsza wytrzymałość..
• Miażdżyca jest patologią naczyniową, która charakteryzuje się tym, że cholesterol odkłada się w ścianach tętnic. Towarzyszy temu tworzenie się specyficznych blaszek miażdżycowych, które zmniejszają światło naczynia, a także zmniejszają wytrzymałość jego ścian..

Istnieje kilka czynników ryzyka, przeciwko którym rozwija się tętniak aorty brzusznej, a mianowicie:

• Męska płeć.
• Wiek powyżej 50 lat.
• Systematyczny i długotrwały wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia krwi.
• Palenie, systematyczne spożywanie alkoholu - nikotyna i alkohol to toksyny naczyniowe, które zmniejszają wytrzymałość ścian tętnic, żył i naczyń włosowatych.
• Otyłość o różnym nasileniu.
• Zaburzenia metabolizmu - cukrzyca, z przedłużonym wzrostem poziomu cukru we krwi ściany naczyń tętniczych są uszkodzone.

Również prowokujące czynniki, które prowadzą do wzrostu ciśnienia krwi na ścianach brzusznej części aorty z tworzeniem się wypukłości, a także jej późniejszego pęknięcia, są oddzielnie identyfikowane. Należą do nich nadciśnienie, lokalne zmiany hemodynamiczne, miejscowe zwężenie aorty, które jest spowodowane skurczem. Wyjaśnienie czynnika sprawczego prowadzącego do powstania tętniaka aorty brzusznej jest istotnym elementem procesu diagnostycznego. Umożliwia to wybór odpowiednich środków terapeutycznych, a także zapobieganie stanowi patologicznemu.

Klasyfikacja

Obecna klasyfikacja tętniaków aorty brzusznej oparta jest na kilku kryteriach. W zależności od lokalizacji wyróżnia się 2 grupy zmian:

• Wybrzuszenia, które tworzą się w części aorty brzusznej powyżej wydzieliny z tętnic nerkowych - ta lokalizacja ma niekorzystne rokowanie. Wynika to z wysokiego ciśnienia krwi i trudności w przeprowadzeniu operacji.
• Tętniaki znajdujące się poniżej miejsca wydzielania tętnicy nerkowej - wariant procesu patologicznego charakteryzuje się bardziej korzystnym przebiegiem. Operacja na tym poziomie jest zwykle łatwiejsza do wykonania, ponieważ ciśnienie krwi jest niższe. Ponadto z tętniakami poniżej tętnic nerkowych rzadziej rozwija się pęknięcie z krwawieniem..

Ogniskowe (pojedyncze, woreczkowe) i rozproszone (całkowite lub wrzecionowate) występy ścian aorty brzusznej są rozróżniane według liczby. Klasyfikacja kliniczna ułatwia proces diagnozowania stanu patologicznego, a także wybór najbardziej skutecznego leczenia.

Objawy tętniaka aorty brzusznej

Stopniowemu tworzeniu się tętniaka brzusznej części aorty i jej powiększaniu towarzyszy brak objawów klinicznych. Następnie mogą pojawić się oznaki tworzenia objętości w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. W zależności od dominującego objawu wyróżnia się bolesną i bezbolesną formę tętniaka. Pierwszy wariant przebiegu klinicznego charakteryzuje się pojawieniem się bólu, który ma kilka cech:

• Ból jest zlokalizowany w jamie brzusznej.
• Ma bolesny i pulsujący charakter..
• W miarę postępu stanu patologicznego zwiększa się intensywność bólu.

Podczas badania brzucha u cienkich osób można zastąpić pulsację przedniej ściany brzucha (badanie przeprowadza się w pozycji leżącej, podczas gdy pacjent musi być całkowicie zrelaksowany). Ponadto, naciskając palcami brzuch na brzuchu, możesz poczuć zaokrągloną elastyczną pulsującą formację. Oznaki obiektywne są zwykle określane przy wielkości tętniaka 4 cm lub większej. Skomplikowanemu przebiegowi z pęknięciem występu towarzyszy gwałtowne pogorszenie stanu osoby z następującymi objawami:

• Ostry, ostry ból brzucha przypominający sztylet.
• Napięta ściana brzucha, która staje się trudna w dotyku.
• Obniżone ogólnoustrojowe ciśnienie krwi.
• Bladość skóry mogą stać się szara.
• Zaostrzenie rysów twarzy, co jest niekorzystnym objawem prognostycznym.

W przypadku intensywnego krwawienia po pęknięciu tętniaka brzusznej części aorty możliwe jest zgon w ciągu kilku minut. Dlatego wszelkie oznaki i objawy brzucha powinny być niepokojące, a także stanowić podstawę do skontaktowania się ze specjalistą medycznym.

Diagnostyka

W większości przypadków tętniak aorty brzusznej jest wykrywany przypadkowo podczas badania osoby w celu rozpoznania innych chorób. Identyfikacja zmian polega na wizualizacji występu, a następnie określeniu jego wielkości i dokładnej lokalizacji. W tym celu stosuje się następujące instrumentalne metody badawcze:

• Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej z wizualizacją tętniaka. Aby określić kierunek i prędkość przepływu krwi w obszarze utworzonego występu, zaleca się dopplerografię (wariant badania ultrasonograficznego w celu oceny stanu hemodynamiki).
• Tomografia komputerowa to pouczające badanie rentgenowskie, w tym skanowanie tkanek warstwa po warstwie. Ma wysoką rozdzielczość i może wykryć minimalne zmiany w tkankach.
• Obrazowanie rezonansem magnetycznym to skanowanie tkanek warstwa po warstwie, podczas którego wizualizacja odbywa się z wykorzystaniem efektu rezonansu jąder w silnym polu magnetycznym. Technika jest opcjonalna, jest stosowana w wątpliwych przypadkach.
• Angiografia - do krążenia ogólnoustrojowego wstrzykuje się specjalny nieprzepuszczalny dla promieniowania związek, a następnie po pewnym czasie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie.

Aby ocenić stan funkcjonalny organizmu, zaleca się dodatkowe badania laboratoryjne (analiza kliniczna krwi, moczu, testy biochemiczne), instrumentalne (radiografia, fluorografia) i funkcjonalne (elektrokardiografia). Zazwyczaj wymagane jest wybranie optymalnego kierunku środków terapeutycznych, a także odbywa się to podczas przygotowania przedoperacyjnego. Na podstawie wszystkich wyników dodatkowego obiektywnego badania lekarz ustala diagnozę zgodnie z nowoczesną klasyfikacją kliniczną.

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

Przy małym rozmiarze tętniaka aorty brzusznej zalecana jest dynamiczna obserwacja, a także leczenie zachowawcze mające na celu spowolnienie postępu patologii i zwiększenie formacji. W tym celu przepisywane są różne grupy farmakologiczne leków. Należą do nich leki przeciwnadciśnieniowe, angioprotekcyjne. Zaleca się również modyfikację stylu życia z odrzuceniem złych nawyków, racjonalizację żywienia (odrzucenie tłustych potraw smażonych), pracę i odpoczynek.

Wskazaniem do chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej jest zwiększenie wielkości wypukłości o ponad 4 cm. W takim przypadku zaleca się zabieg endoskopowy. Cienki cewnik z mikromanipulatorami wprowadza się do łożyska naczyniowego przez tętnicę udową. Pod kontrolą ultrasonograficzną cewnik jest doprowadzany do tętniaka, po czym wykonuje się plastik za pomocą mikromanipulatorów. Obejmuje to zastąpienie części ściany aorty brzusznej występem specjalnymi syntetycznymi „łatami”.

Przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego pacjent jest przygotowany. Zawiera zestaw obowiązkowych egzaminów. W przypadku zaostrzenia innej przewlekłej patologii, zaburzeń metabolicznych lub czynnościowych nerek, hemostazy (układu krzepnięcia krwi) i wątroby, najpierw zaleca się leczenie zachowawcze. Czas trwania zależy od nasilenia zmian funkcjonalnych. Zwykle konieczne jest przywrócenie funkcji narządów i układów, aby pacjent mógł przejść operację. Odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne pomoże uniknąć przyszłych komplikacji..

W przypadku pęknięcia tętniaka brzusznej części aorty z rozwojem intensywnego krwawienia zalecana jest pilna operacja otwartego dostępu. Wykonuje się szeroką sekcję tkanek, aby uzyskać dostęp do uszkodzonego występu, czasowego zatrzymania krwawienia, a następnie chirurgii plastycznej naczynia.

Rokowanie w przypadku tętniaka aorty brzusznej zależy od wielkości wypukłości. Jeśli nie przekracza 4 cm, operacja jest niepraktyczna, ponieważ ryzyko pęknięcia pozostaje minimalne. Wraz ze wzrostem tętniaka zwiększa się prawdopodobieństwo powikłań, a następnie gwałtownie pogarsza się rokowanie.

Operacja tętniaka aorty: wskazania, metody i lokalizacja, prowadzenie, rehabilitacja

© Autor: A. Olesya Valeryevna, lekarz praktykujący, nauczyciel na uniwersytecie medycznym, szczególnie na VesselInfo.ru (o autorach)

Operacja tętniaka aorty ma na celu usunięcie zmienionego obszaru i przywrócenie integralności naczynia za pomocą protetyki. Takie leczenie przeprowadza się zgodnie z planem lub w trybie pilnym, w znieczuleniu ogólnym..

Tętniak aorty jest miejscowym rozszerzeniem światła naczynia ze zmianami w jego ścianach i wysokim ryzykiem pęknięcia. Niebezpieczeństwo patologii polega na tym, że przez długi czas nie może powodować żadnych objawów, a jej nosiciel nie podejrzewa obecności śmiertelnej zmiany w ciele.

Rozszerzanie tętnic w naczyniach częściej występuje u osób starszych, szczególnie w obecności miażdżycy tętnic, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Ta patologia predysponuje nie tylko do zmian strukturalnych w ścianach aorty, ich przerzedzania i wypukłości, ale także do naruszenia integralności istniejącego tętniaka.

tętniak aorty z miażdżycą (a - klatki piersiowej, b - brzucha)

Bezobjawowy tętniak nie wpływa na przepływ krwi, ale poważne komplikacje sprawiają, że jest niezwykle niebezpieczny. Poza szczeliną istnieje ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu zakrzepicy w ścianie i jamie tętniaka, a szczelina powoduje masywne krwawienie i wstrząs, gdy pacjent umiera w bardzo krótkim czasie.

Biorąc pod uwagę nasilenie konsekwencji tętniaka, wszystkie przypadki, w których zdiagnozowano tę patologię, należy uważnie monitorować. Pacjent powinien zostać zbadany, określić stopień ryzyka powikłań i wyznaczyć datę operacji. W przerwie interwencja jest przeprowadzana w nagłym wypadku.

Wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia tętniaka aorty

Jedyne wskazanie do tętniaka można uznać za jego obecność, nawet jeśli patologia jest bezobjawowa. Czas leczenia i metoda zależą od lokalizacji, wielkości występu, ryzyka pęknięcia, wieku i ogólnego stanu pacjenta.

Bezwzględnymi wskazaniami do operacji usunięcia tętniaka są:

• Odbyła się przerwa z krwawieniem (operacja awaryjna);
• Gwałtowny wzrost wielkości edukacji - ponad 4 mm rocznie;
• Średnica tętniaka jest większa niż 5 cm;
• Wysokie ryzyko powikłań (zakrzepica, zatorowość, pęknięcie);
• Zaburzenia krążenia w nogach;
• Rozwarstwienie ściany aorty w tętniaku (któremu towarzyszy silny ból w klatce piersiowej, brzuchu, pachwinie).

U pacjentów w podeszłym wieku z współistniejącymi chorobami operacja może być niebezpieczna, dlatego chirurg zawsze wyraźnie ocenia oczekiwane korzyści i ryzyko. Jeśli tętniak jest stabilny, ryzyko pęknięcia jest minimalne, możesz odłożyć leczenie chirurgiczne na jakiś czas i spróbować zmaksymalizować stan pacjenta.

Zaplanowana operacja usunięcia tętniaka aorty ma przeciwwskazania - ciężka niewydolność serca, poważne zaburzenia wątroby i nerek, ostry zawał serca i udar mózgu. Pacjenci w wieku powyżej 75 lat, z niskim poziomem hemoglobiny i wysokim stężeniem kreatyniny, mają wysokie ryzyko niekorzystnego wyniku już w trakcie leczenia chirurgicznego, szczególnie w przypadku luki. W przypadku pęknięcia tętniaka nie ma przeciwwskazań, ponieważ śmierć pacjenta jest nieunikniona bez operacji.

Wszystkie interwencje dotyczące tętniaków są podzielone na radykalne i paliatywne. Rodniki wytwarzają się najczęściej, jest to główny rodzaj leczenia patologii. Paliatywne mają zastosowanie tylko wtedy, gdy chirurgia otwarta jest przeciwwskazana, ale istnieje wysokie ryzyko pęknięcia występu. Procedury paliatywne obejmują „owijanie” miejsca rozszerzania tętniaka materiałem syntetycznym, co zapobiegnie naruszeniu integralności ściany naczynia.

Przygotowanie przedoperacyjne

W przypadku awaryjnego leczenia pękniętego tętniaka jest bardzo mało czasu na badanie i przygotowanie, dlatego po przyjęciu na izbę przyjęć, badania krwi i moczu wykonuje się koagulogram, a następnie pacjent jest wysyłany na badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową (jeśli stan pozwala, oczywiście), a następnie na sala operacyjna.

Dzięki planowanej operacji tętniaka pacjent jest badany znacznie dokładniej. Wykonywane są badania krwi i moczu, kardiografia, prześwietlenie klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, a także CT i MRI, które umożliwiają bardzo precyzyjną lokalizację wypukłości, aby wyjaśnić jej rozmiar i strukturę.

Podczas rozmowy z lekarzem prowadzącym na etapie przygotowania pacjent musi poinformować o wszystkich zażywanych lekach. Dotyczy to zwłaszcza aspiryny i antykoagulantów (warfaryna, klopidogrel), które mogą powodować zmniejszenie krzepnięcia krwi i krwawienia..

Po przyjęciu do szpitala pacjent ma już pod ręką większość wyników badań, coś można powtórzyć w klinice (takie same badania krwi, krzepnięcie, grupa i czynnik Rh, testy na HIV, zapalenie wątroby, kiła, USG jamy brzusznej).

Poprzedniej nocy ostatni posiłek odbywa się nie później niż 8 godzin przed zabiegiem, bierze prysznic, pacjent przebiera się w czyste ubranie i idzie spać. Przy silnych uczuciach i bezsenności dozwolone są środki uspokajające i nasenne.

Wszystkie otwarte operacje aorty wymagają znieczulenia ogólnego, w niektórych przypadkach - pomostu krążeniowo-oddechowego lub czasowego zabiegu obejścia. Leczenie wewnątrznaczyniowe można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Otwarta interwencja trwa średnio 3-6 godzin.

Technika chirurgiczna tętniaka aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej jest uważany za jedną z najczęstszych lokalizacji patologii. To nie przypadek, ponieważ w tym miejscu tętnice trafiają do jelit i nerek z naczynia, w ustach których powstają „turbulencje” przepływu krwi, które przyczyniają się do postępu miażdżycy tętnic i mikrourazów wewnętrznej ściany aorty.

W 9 na 10 przypadków worek tętniakowy znajduje się poniżej miejsca rozgałęzienia naczyń nerkowych, dlatego przepływ krwi w nerkach utrzymuje się przez czas trwania operacji. Dodatkowe trudności w zapewnieniu krążenia krwi w nerkach występują podczas operacji na tętniaku znajdującym się powyżej tego miejsca. W takim przypadku nawet krótkie zaciśnięcie naczynia może spowodować ostrą niewydolność nerek, dlatego czas manipulacji na naczyniach jest maksymalnie skrócony..

Dostęp do aorty brzusznej jest środkowy, gdy chirurg wykonuje długi podłużny odcinek przedniej ściany brzucha od dolnej krawędzi mostka do spojenia łonowego. Takie nacięcie pozostawi zauważalną wadę kosmetyczną, ale chirurg nie ma innego wyboru, wymaga to ciężkości patologii i głębokiej lokalizacji samej aorty za brzuchem.

Po otwarciu jamy brzusznej chirurg popycha pętle jelitowe w prawo, przydziela moczowody, naczynia biodrowe i nerkowe, określa górny i dolny biegun tętniaka, szczypie naczynia zaangażowane w proces patologiczny.

Głównym rodzajem operacji tętniaka aorty brzusznej jest proteza, podczas gdy proteza może mieć postać rurki łączącej oba końce aorty powyżej i poniżej wybrzuszenia po wycięciu. W przypadku powszechnej miażdżycy proteza może łączyć aortę z tętnicą biodrową lub udową - cechy te określa się indywidualnie dla każdego pacjenta.

Jeśli tętniak aorty zostanie połączony z ciężką miażdżycą miejsca jego podziału na tętnice biodrowe, proteza będzie miała postać widelca (rozwidlenia), przymocowanego do aorty i obu tętnic biodrowych, a miejsce wysunięcia i rozwidlenia aorty zostanie usunięte.

W procesie manipulacji ważne jest bardzo ostrożne obchodzenie się z naczyniami, staranie się utrzymać wewnętrzną tętnicę biodrową dla przepływu krwi w miednicy (zapobieganie impotencji u mężczyzn). Dzięki bardzo bliskiej lokalizacji tętniaka jajnika lub tętnicy jąder lepiej jest zabandażować je, aby zapobiec możliwemu uszkodzeniu i krwawieniu.

Kiedy zaciski są nakładane na górne i dolne końce tętniaka, heparyna jest wstrzykiwana do naczyń powyżej i poniżej miejsca ich zaciskania, aby zapobiec zakrzepicy. Następnie chirurg rozcina ścianę worka tętniaka, usuwa z niej masy zakrzepowe, przepłukuje jamę heparyną i wycina przednią i boczne ściany.

Proteza odcinka naczynia wykonana jest z elastycznych materiałów syntetycznych i jest dobierana indywidualnie zgodnie ze średnicą aorty i naczynia, do którego zostanie zastosowane zespolenie. Najpierw górna część protezy jest przyszyta do górnego końca aorty, zszywając ją na zewnątrz, a następnie dolny koniec protezy jest przymocowany do tętnicy aorty, biodrowej lub udowej.

Po zainstalowaniu protezy zaciski są usuwane z aorty, a ruch krwi przez nią jest przywracany. Operacja jest wykonywana przy użyciu bypassu krążeniowo-oddechowego lub tymczasowego zespolenia, które „pompuje” krew, omijając obszar zabiegów chirurgicznych.

Na ostatnim etapie operacji chirurg jest przekonany o braku krwawienia i dobrego zamocowania protezy za pomocą szwów, ustawia jelito w prawidłowej pozycji i zszywa tkankę. Aby zapobiec przetokom od działania nici zszywających na pętle jelitowe, proteza jest przykryta dwiema warstwami otrzewnej.

W okresie pooperacyjnym problemy jelitowe i wzdęcia są nieuniknione, dlatego szew na ścianie brzucha jest dodatkowo wzmocniony drutem lub mocną nicią nylonową, aby zapobiec jego rozbieżności.

Wideo: wykład na temat tętniaka aorty brzusznej - identyfikacja, taktyka leczenia, operacja

Leczenie tętniaków podziałów piersiowych i wstępujących

Przy tętniaku aorty wstępującej i jej łuku wykonuje się również protetykę dotkniętego obszaru naczynia, ale nie zawsze konieczne jest ustanowienie sztucznego przepływu krwi. W niektórych przypadkach bocznik bocznikowy jest wystarczający do dostarczenia krwi do tkanek głowy..

Występ początkowych odcinków aorty, które laik może nazwać tętniakiem aorty serca, wskazując na bliskość patologii do głównej „pompy” ciała, operuje się przy otwartym dostępie. Aby to zrobić, chirurg rozcina mostek w kierunku wzdłużnym, dociera do osierdzia, otwiera go, a następnie podłącza się maszynę serce-płuco. Krew krążąca przez aparat podczas operacji jest chłodzona, a cewniki wkładane są do naczyń wieńcowych w celu dostarczenia krwi.

Po wyizolowaniu tętniaka nakłada się na niego zaciski, ściana przecina się, zmienione fragmenty są usuwane, a proteza jest zakładana. Zwykle jego naczynia są używane do własnych naczyń lub innych tkanek (alloprzeszczepu)..

Jeśli oprócz tętniaka występują nieprawidłowości ze strony zastawki aortalnej, operację można uzupełnić chirurgią plastyczną. Po zakończeniu wszystkich operacji chirurg upewnia się, że proteza jest bezpiecznie założona, pacjent jest rozgrzany do normalnej temperatury ciała, a aparat sztucznego przepływu krwi jest wyłączany, gdy lewa komora jest wypełniona krwią wystarczającą do normalnej kurczliwości.

Operację zakończono instalując drenaże w prawej jamie opłucnej i woreczku serca, tkanki zszywano warstwami, mostek przymocowano metalowymi wspornikami lub drutem.

wstępujący przykład protetyki aorty

protetyka części łuku i zstępującej aorty

Jeśli tętniak wstępującej sekcji ma wąską szyję, wówczas krążenie krwi w ciele pacjenta jest utrzymywane w normalnym stanie. Zacisk nakłada się na miejsce aorty u podstawy występu, tętniak jest odcinany i całkowicie usuwany, a miejsce jego wyładowania jest ostrożnie zszywane.

Jeśli tętniak wpływa na łuk aorty, dostęp odbywa się przez lewą jamę klatki piersiowej, mostek przecina się w skośnym kierunku, a następnie nacięcie rozciąga się w prawo do 2-3 przestrzeni międzyżebrowych. Operację wykonuje się podczas omijania krążeniowo-oddechowego, a w celu dostarczenia krwi do głowy ustala się bocznik między zstępującą częścią naczynia a tętnicami szyjnymi.

Po zainstalowaniu bocznika tętniak jest ściskany i usuwany, w tej strefie umieszcza się i mocuje protezę, do której chirurg obciąża naczynia, które zwykle odchodzą od łuku aorty. Po przywróceniu normalnego przepływu krwi bocznik jest usuwany, a maszyna serce-płuca jest wyłączona..

Tętniak aorty piersiowej operowany jest w sposób otwarty i wymaga albo obwodnicy krążenia płucnego lub zastawki krążącej krwi między górną i dolną częścią naczynia. Po zakończeniu tych operacji chirurg całkowicie usuwa tętniak. Przywrócenie integralności naczynia jest możliwe za pomocą bezpośredniej protezy łączącej oba końce aorty piersiowej. W niektórych przypadkach aorta w obszarze usuniętego tętniaka jest całkowicie zszyta, a przepływ krwi wykonuje tymczasowe zespolenie, które po operacji staje się trwałe.

Wideo: operacja aorty wstępującej

Endoprotetyka stent-graftowa, stentowanie z tętniakiem aorty

Oprócz otwartych, minimalnie inwazyjnych operacji opracowano, które są wskazane jako planowane leczenie patologii. Interwencja wewnątrznaczyniowa polega na wprowadzeniu cewnika przez nacięcie w tętnicy udowej, która zapewnia przeszczep stentu do zmienionego obszaru naczynia, co zapewnia wyłączenie tętniaka z krwioobiegu.

Stentgraft to metalowa sprężyna, która rozciąga się w świetle aorty do pożądanej średnicy. Na zewnątrz stentu zamocowana jest podstawa z tkaniny wykonana z trwałego syntetycznego materiału. Takie urządzenia są bezpośrednie lub rozwidlone, do instalacji w aorcie brzusznej, miejscu jej podziału na naczynia i w początkowych odcinkach tętnic biodrowych.

Stent-grafty są wykonywane indywidualnie dla każdego pacjenta ręcznie, z wysokiej jakości materiałów, co tłumaczy jego wysoki koszt, a zatem niską dostępność dla szerokiej gamy pacjentów.

Endoprotetyka aorty brzusznej (umieszczenie stentgraftu)

Okres pooperacyjny i możliwe powikłania

Okres pooperacyjny z otwartą interwencją trwa około dwóch tygodni, po czym szwy skóry są usuwane. Cały czas pacjent jest pod ścisłym nadzorem specjalistów. Rehabilitacja operacji wewnątrznaczyniowych jest znacznie krótsza - po kilku dniach możesz opuścić klinikę.

W pierwszym roku po chirurgicznym leczeniu tętniaka konieczne jest ciągłe monitorowanie, a pacjent odwiedza lekarza raz w miesiącu, a następnie dwa razy w roku i co roku po trzech latach. W domu musisz regularnie mierzyć ciśnienie, nie dopuszczając do jego wzrostu.

Po operacji usunięcia tętniaka możliwe są różne komplikacje. Tak więc we wczesnym okresie pooperacyjnym niebezpieczeństwo jest następujące:

• Krwawienie z nieszczelnymi szwami na aorcie;
• Zespół zakrzepowo-zatorowy;
• Obrzęk płuc;
• Ropienie rany pooperacyjnej;
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek.

Do długoterminowych konsekwencji należą infekcja protezy, zakrzepica, przetoka jelitowa z niedostateczną izolacją jelita od obszaru protetyki oraz zaburzenia seksualne u mężczyzn.

Aby zapobiec powikłaniom, pacjentom przepisuje się leki przeciwpłytkowe po protezie aorty; antybiotyki są wskazane do wszelkich manipulacji (u dentysty, ginekologa itp.) Z ryzykiem uszkodzenia tkanek. Aby skorygować ciśnienie krwi i aktywność serca, kardiolog lub terapeuta przepisuje stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, beta-blokerów, diuretyków i innych zgodnie z niektórymi chorobami.

Otwarte operacje tętniaków aorty wykonywane są bezpłatnie w centrach chirurgii naczyniowej. Endoprotetyka jest jedną z zaawansowanych operacji, która wymaga drogiego sprzętu i wykwalifikowanego chirurga, więc możliwości takiego bezpłatnego leczenia są ograniczone i są przeprowadzane tylko w niektórych klinikach kwotowo.

Możliwe jest również płatne leczenie. Koszt resekcji tętniaka zaczyna się od 30 tysięcy rubli, gdy przy użyciu obwodnicy sercowo-płucnej osiąga sto lub więcej tysięcy. Endoprotetyka obejmuje również zakup stentgraftu. Cena stentgraftu za granicą zbliża się do 500 tysięcy rubli, podczas gdy koszt samej endoprotetyki wynosi 20-40 tysięcy rubli.

Prognozy dotyczące tętniaka aorty są bardzo poważne, a jeśli nie zostaną leczone, prędzej czy później nastąpi pęknięcie i śmierć pacjenta. Bez leczenia nie ma szans na przeżycie zerwania, a nawet po operacji śmiertelność osiąga 90% w pierwszych miesiącach po interwencji. Po planowanym leczeniu przez pięć lub więcej lat 70% pacjentów żyje, dlatego natychmiast po wykryciu tętniaka natychmiast pojawi się pytanie o potrzebę operacji.