Wypadanie zastawki mitralnej z niedomykalnością stopnia 2

Zastawka mitralna serca, składająca się z przednich i tylnych guzków, oddziela lewą komorę od lewego przedsionka. Przy skurczeniu komory zastawki całkowicie się zamykają, zapobiegając powrotnemu przepływowi krwi. Jedną z najczęstszych patologii zastawki mitralnej jest wypadnięcie lub zwiotczenie jednej z zastawek w kierunku lewego przedsionka. Przód wpływa częściej niż tył, ale możliwa jest także wada obu. W rezultacie część krwi przez uformowany otwór wraca do lewego przedsionka. Wypadanie zastawki mitralnej nie dotyczy chorób, ale klinicznych zespołów anatomicznych.

Istnieje kilka kryteriów, według których rozróżnia się różne typy anomalii. Jednym z nich jest stopień wybrzuszenia zaworów. Jeśli wybrzuszą 6-9 mm, oznacza to wypadnięcie zastawki mitralnej drugiego stopnia. Jego przebieg jest najczęściej łagodny, bez postępu. Stan pacjenta często pozostaje stabilny przez całe życie..

Zazwyczaj wypadnięcie stopnia 2 wykrywa się za pomocą ultradźwięków serca. Oprócz stopnia wypadnięcia zastawek konieczne jest określenie stopnia niedomykalności (odwrotny przepływ krwi). Ten wskaźnik jest ważniejszy, ponieważ określa stan osoby. Poziom powrotu krwi ma osobną klasyfikację, ponieważ nie zawsze odpowiada poziomowi wybrzuszenia zastawek. Wyróżnia się trzy stopnie niedomykalności:

1 stopień - strumień dociera do zastawek; 2 stopnie - krew dociera do środka atrium; 3 stopnie - strumień dociera na drugą stronę atrium.

Poziom niedomykalności nie może zostać wykryty podczas elektrokardiografii. Diagnozę zwykle ustala się, słuchając serca pod kątem szmeru skurczowego i badania echokardiograficznego. Z reguły zaburzenia w funkcjonowaniu serca występują z niedomykalnością powyżej drugiego stopnia.

Przyczyny

Wypadnięcie stopnia 2 jest wrodzone lub nabyte. Może być izolowany lub łączony z innymi chorobami serca lub wadami tkanki łącznej..

Przyczyny wrodzonej anomalii nie zostały wyjaśnione. Uważa się, że jest to spowodowane tkanką łączną, słabą od urodzenia, z której powstaje aparat zastawki. W tym samym czasie zmienia się struktura mięśni brodawkowatych, pojawiają się dodatkowe akordy, zmienia się ich długość, możliwe jest ich nieprawidłowe przywiązanie. Wiadomo, że PMK jest dziedziczone.
Z reguły ludzie z tą wadą są wysocy, szczupli, mają długie kończyny. Wrodzone wypadnięcie stopnia 2 zwykle nie jest uważane za chorobę, ma korzystny przebieg i nie wymaga leczenia w przypadku braku ciężkich objawów.

Nabyte wypadnięcie zastawki mitralnej może rozwinąć się w chorobach takich jak zawał mięśnia sercowego, ostra gorączka reumatyczna, choroba wieńcowa, toczeń rumieniowaty układowy. Kolejny powód - urazy klatki piersiowej.

Wypadanie zastawki mitralnej często obserwuje się w przypadku wrodzonych kruchych kości i nadczynności tarczycy..

Objawy

Wypadanie zastawki mitralnej, stopień 2

Wypadnięcie stopnia 2 może nie mieć żadnych objawów z niewielką niedomykalnością lub bez niej. Jeśli obserwuje się drugi stopień niedomykalności i powyżej, możliwe są następujące objawy:

Bóle w klatce piersiowej w okolicy serca. Niemożność wzięcia pełnego oddechu, brak powietrza. Częste kołatanie serca na przemian z rzadkim. Ogólne osłabienie. Duszność. Bóle głowy po chodzeniu. Zawroty głowy, czasami omdlenia.

Bóle w klatce piersiowej są zwykle krótkotrwałe, bolące, nudne. Nie zależą od pracy fizycznej. U niektórych pacjentów z regurgitacją o stopniu 2 dominują bóle mięśni, ale bóle mięśni. Duszność, ataki paniki, gwałtowna zmiana nastroju są zwykle związane z chorobami nerwowymi. Bóle głowy przypominają migreny. Z zawrotami głowy mogą pojawić się omdlenia. W przypadku patologii, takich jak płaskostopie i skolioza, objawy mogą się nasilić.

Leczenie

W przypadku braku objawów i dolegliwości specjalne leczenie może nie być wymagane. Chociaż zaleca się przestrzeganie następujących zasad:

Konieczne jest przestrzeganie codziennej rutyny. Szczególnie ważne jest poświęcenie wystarczającej ilości czasu na sen, pokazana jest aktywność fizyczna, aktywny tryb życia. Unikaj sportów z gwałtownymi ruchami: skakanie, bieganie, boks. Zaleca się wizytę u kardiologa w celu badania co 3 lata, jeśli nie ma żadnych objawów i niedomykalności zastawki mitralnej.

W przypadku objawów dystonii wegetatywno-naczyniowej zaleca się różne środki uspokajające:

W niektórych przypadkach, na przykład przy rozwoju arytmii lub niedomykalności zastawki mitralnej, mogą być wymagane leki. Należy powiedzieć, że terapia lekowa nie koryguje defektu zastawki, ale może złagodzić objawy. Zalecane są beta-blokery i antykoagulanty. Leki eliminują ból w klatce piersiowej, normalizują częstość akcji serca, łagodzą bicie serca, łagodzą zespół lękowy.

W przypadku skarg o charakterze neurologicznym zaleca się zwrócenie się o pomoc do psychoterapeuty.

W przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej wskazana może być fizjoterapia i leczenie balneologiczne. Dobry do masażu pacjenta i zabiegów wodnych.

W przypadku wypadnięcia z ciężką niedomykalnością mitralną wskazana może być operacja. Polega na wymianie uszkodzonego zaworu na sztuczny lub na jego rekonstrukcję.

W przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej, stopień 2, serce staje się bardziej wrażliwe, na przykład staje się podatne na infekcje. Dlatego nie wyklucza się rozwoju zakaźnego zapalenia wsierdzia. Zapalenie migdałków, zapalenie zatok, próchnicze zmiany zębów należy leczyć w odpowiednim czasie, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji..

Powikłania

Wypadnięcie drugiego stopnia rzadko powoduje komplikacje. Najczęstszym powikłaniem tej patologii jest niewydolność zastawki mitralnej. Częściej zdarza się to ze znacznym odkształceniem aparatu zastawki i ciężką niedomykalnością.

Ciąża z wypadnięciem 2 stopnie

Dzięki tej diagnozie ciąża jest możliwa przy braku objawów. Z reguły w tym przypadku ciąża i poród przebiegają bez żadnych komplikacji. Przez cały okres ciąży kardiolog powinien obserwować kobietę, aby uniknąć działań niepożądanych u płodu.

Wypadnięcie 2 stopni u dzieci

Dzieci z wrodzonym wybrzuszeniem ulotki zastawki mitralnej mogą mieć następujące patologie:

dysplazja stawu biodrowego; skolioza; płaskostopie; zez; nefroptoza; żylaki powrózka; przepukliny pępkowe i pachwinowe.

Dzieci z wtórnym wypadnięciem zastawki mitralnej drugiego stopnia jesienią i zimą często łapią przeziębienie jesienią i zimą i stale chorują na zapalenie migdałków. Mogą odczuwać osłabienie i zawroty głowy, szybko się męczyć, mają duszność, a czasem dochodzi do omdlenia. Dzieci stają się nadmiernie bezbronne i drażliwe, szybko podekscytowane i zniechęcone. Ten stan wymaga interwencji kardiologa.

Wypadnięcie o 2 stopnie i służba wojskowa

W większości przypadków ta anomalia nie jest przeciwwskazaniem do służby wojskowej. Przydatność do obsługi zależy nie od stopnia ugięcia zaworów, ale od funkcjonalności aparatu zastawki, to znaczy ilości krwi, którą przepływa z powrotem do lewego przedsionka. Jeśli młody człowiek ma wypadnięcie zastawki mitralnej drugiego stopnia bez powrotu krwi lub z niedomykalnością 1 stopnia, nie jest zwolniony z wojska. Zwykle wypadnięcie stopnia 2 z niedomykalnością powyżej drugiego stopnia jest przeciwwskazaniem. Młody człowiek z wypadnięciem stopnia 2 może nie nadawać się do służby w warunkach takich jak zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu serca i inne.

Jedną z powszechnych patologii w pracy mięśnia sercowego jest wypadanie zastawki mitralnej. Ta anomalia może rozwinąć się od urodzenia lub pojawić się przez całe życie. Bardzo często wypadanie się nie ujawnia, a dana osoba może nie podejrzewać choroby.

Zastawka mitralna łączy lewy przedsionek i komorę, a po skurczeniu serca zapobiega powrotowi krwi (niedomykalność).

Wypadnięcie to zwiotczenie skrzydeł lub ich występ, które zakłócają normalne funkcjonowanie serca. Istnieją trzy stopnie uszkodzenia zaworu. Ale chorobę komplikuje wielkość niedomykalności. Im więcej krwi wraca do atrium, tym gorszy stan pacjenta.

Wszystkie informacje na stronie mają wyłącznie charakter informacyjny i NIE JEST przewodnikiem działania! Tylko LEKARZ może dostarczyć DOKŁADNEJ DIAGNOSTYKI! Prosimy NIE PIELĘGNOWAĆ, ale zapisać się do specjalisty! Zdrowie dla ciebie i twoich bliskich!

W początkowych stadiach choroba najczęściej przebiega bezobjawowo. Zwłaszcza, gdy wraca niewielka ilość krwi.

Zauważalne objawy pojawiają się, gdy rozwija się wypadanie zastawki mitralnej stopnia 2 z niedomykalnością. W tej chwili patologia jest łatwa do wykrycia, pacjent odczuwa charakterystyczne złe samopoczucie i wymagane jest specjalne leczenie.

Przyczyny

Choroba może być wrodzona lub nabyta. Przy słabym układzie zastawek od urodzenia wypadanie nie jest uważane za chorobę i często pacjent nie wymaga leczenia. W tym przypadku mówią o klinicznym zespole anatomicznym.

Wrodzona wadaPojawia się z powodu dziedzicznej predyspozycji lub patologii rozwoju tkanki łącznej.
Nabyta postać choroby zastawki mitralnejNajczęściej występuje z powodu urazu klatki piersiowej lub operacji, ale może również rozwinąć się z innych powodów: w ciężkim IHD; z powodu patologii układu krążenia wieńcowego; po zawale mięśnia sercowego; z powodu nadczynności tarczycy; po gorączce reumatycznej; z powodu zapalenia mięśnia sercowego lub dystrofii mięśnia sercowego.

Objawy 2 wypadnięcia zastawki mitralnej

Objawy

Wypadnięcie zastawki mitralnej o 2 stopnie często się nie objawia. Ale w przypadku wysokiego stopnia niedomykalności stan zdrowia pacjenta pogarsza się.

Obecność choroby jest wskazywana przez następujące objawy:

bóle bolące za mostkiem, niezależne od aktywności fizycznej; duszność, uczucie braku powietrza; zmęczenie i niezdolność do wytrzymania dużego wysiłku fizycznego; niemiarowość; niewielki wzrost temperatury; zawroty głowy i częste omdlenia; zmniejszona odporność i częste przeziębienia; wrażliwość na warunki atmosferyczne; migrenowe bóle głowy; drażliwość, strach, depresja, częste wahania nastroju.

Diagnostyka

Zwykle pacjenci zaniepokojeni niektórymi nieprzyjemnymi objawami odwiedzają lekarza. Stopień patologii można określić za pomocą badania Dopplera, za pomocą ECHO i EKG. Wstępna diagnoza jest często dokonywana po USG serca. Podczas badania określa się stopień wystawania klap zaworowych.

Bardzo ważną cechą jest również niedomykalność. Często to z jej powodu pogarsza się stan pacjenta. Stopień niedomykalności określa się za pomocą echokardiografii.

Lekarz może podejrzewać wrodzoną patologię zastawki mitralnej podczas badania zewnętrznego. Tacy pacjenci często mają wysoki wzrost, ramiona są nienaturalnie długie, a klatka piersiowa zdeformowana. Mogą również występować płaskostopie lub słaby wzrok..

Leczenie wypadnięcia zastawki mitralnej, stopień 2

Jeśli nie ma wyraźnych objawów choroby, wymagany jest tylko specjalny styl życia. W takim przypadku nie trzeba przyjmować leków ani stosować innych metod leczenia. Przy przestrzeganiu pewnych zasad stan osoby z wypadnięciem zastawki mitralnej o 2 stopnie może nie ulec zmianie przez całe życie.

Aby to zrobić, potrzebujesz:

obserwuj reżim dnia z wystarczającą ilością czasu na sen; wykonywać specjalne ćwiczenia lub uprawiać sport, ale bez gwałtownych ruchów; nawet przy braku objawów co 2-3 lata ważne jest, aby zbadać je lekarz.

Jeśli stan pacjenta pogarsza się, odczuwa niewydolność sercowo-naczyniową lub objawy zaburzeń autonomicznych, konieczne jest leczenie. W przeciwnym razie wypadnięcie zastawki mitralnej może powodować poważne komplikacje..

Leczenie jest najczęściej objawowe, ponieważ patologię zastawki koryguje się tylko chirurgicznie. Dlatego cała terapia powinna mieć na celu złagodzenie stanu pacjenta i jest przepisywana indywidualnie.

Stosowane są następujące metody leczenia:

Środki uspokajająceZwykle są to nalewki apteczne ziół leczniczych, które powodują mniej skutków ubocznych: nalewka z matki, waleriany, głogu lub szałwii.
Blokery adrenergiczne, antykoagulanty, leki normalizujące częstość akcji serca i łagodzące bólDigoksyna, kaptopryl, propranolol i niektóre inne leki sprawdziły się w wypadaniu zastawki mitralnej..
Kompleksy witaminowo-mineralne i leki normalizujące procesy metaboliczne w organizmieNajlepiej pomaga to w wypadaniu Magne B6, karnityny, pananginy, ryboksyny i koenzymu Q.
Fizjoterapia, leczenie balneologiczne i spaSzczególnie przydatne są masaże, akupunktura i kąpiele mineralne. Psychoterapia jest stosowana w celu złagodzenia objawów zaburzeń nerwowych..
Leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne i nootropoweSonapax, Seduxen, Piracetam, Pantogam i inne.

Powikłania

Niektórzy pacjenci nie podejrzewają niebezpieczeństwa wypadnięcia zastawki mitralnej drugiego stopnia. Myślą, że jeśli nie ma silnego bólu w sercu i czują się dobrze, nie ma się czego bać. Ale w rzeczywistości ta choroba może również powodować komplikacje.

Najczęściej jest to rozwój patologii zastawki mitralnej, prowadzący do postępu niewydolności serca. Jest to szczególnie widoczne z wiekiem..

Niebezpieczeństwo polega również na tym, że wypadnięcie prowadzi do podatności serca. I przy każdej chorobie zakaźnej może rozwinąć się zapalenie wsierdzia. Dlatego ważne jest monitorowanie terminowego leczenia próchnicy, zapalenia zatok i innych chorób. I przed każdą operacją zaleca się przyjmowanie antybiotyków, na przykład ampicyliny.

Możliwych jest wiele powikłań związanych z wrodzonym wypadnięciem..

Nawet przy braku określonych objawów chorobę można podejrzewać o rozwój takich patologii:

przepukliny pępkowe i pachwinowe; płaskie stopy i skolioza; zez; opadająca nerka.

Ciężki przebieg choroby może powodować chorobę zakrzepowo-zatorową lub nagłą śmierć pacjenta. Ponadto ta patologia może prowadzić do zmiany właściwości krwi i spowodować udar..

Dość często pacjenci z tą chorobą prowadzą normalny styl życia. Ale nawet przy braku objawów konieczne jest regularne badanie..

Rzeczywiście, pomimo faktu, że wypadnięcie zastawki mitralnej nie jest uważane za niebezpieczną chorobę, istnieje ryzyko poważnej niewydolności serca, udaru mózgu lub zakaźnego zapalenia wsierdzia w tej patologii. Dlatego ważne jest monitorowanie stanu zdrowia i przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza.

Coarctation aorty u noworodków

uważany za jeden z poważnych wad serca, któremu zwykle towarzyszą dodatkowe wady.

Co to jest współistniejąca choroba serca i dlaczego jest niebezpieczna - przeczytaj tutaj.

Opis dwupłatkowej zastawki aortalnej jako wrodzonej choroby serca, opracowaliśmy dalej.

Zastawka mitralna jest skrzydłem oddzielającym komorę lewej komory od przedsionków. Zwisanie zastawek o 6 mm jest wypadnięciem zastawki mitralnej (lewej) drugiego stopnia, co stwarza warunki do odwrotnego ruchu krwi: z żołądka do przedsionka. Występuje pierwotne wypadnięcie zastawki (idiopatyczne), bez określonej etiologii i wtórne (nabyte). Pierwszy związany jest z indywidualnymi cechami strukturalnymi, drugi - w wyniku powikłań znanych chorób serca i układu.

Wariant idiopatyczny jest uważany za anomalię rozwoju i pozostaje stabilny przez całe życie. Wypadnięcie zastawki przedsionkowo-komorowej (MVP) drugiego stopnia nie powoduje odczuwalnego dyskomfortu u pacjenta i jest wykrywane za pomocą diagnostyki ultrasonograficznej serca podczas rutynowego badania pod kątem innych chorób.

Wypadanie zastawki mitralnej z niedomykalnością stopnia 2

Stopień deformacji zastawek mitralnych zależy od objętości krwi, która wraca do przedsionka. Wypadanie zastawki mitralnej z niedomykalnością drugiego stopnia określa się za pomocą badania ultrasonograficznego. Poziom powrotu krwi odpowiada następującym parametrom:

1 łyżka. - krew dociera do zastawki;

2 łyżki stołowe. - atrium jest wypełnione w 50%;

3 miejsce - poziom osiąga 70% wypełnienia lewego przedsionka;

4 miejsce - 100% wypełnienie komory przedsionkowej.

Wypadnięcie zastawki mitralnej stopnia 2 można określić przez osłuchiwanie, gdy odwrotny przepływ krwi (niedomykalność) wytwarza specyficzny hałas. Można to ustalić za pomocą skurczu komorowego. Obecność szmeru skurczowego mówi o wypadnięciu fałdu przedsionkowo-komorowego powyżej 2 stopni.

Wypadanie zastawki mitralnej, stopień 2: leczenie

Jeśli stan nie niepokoi pacjenta, opieka medyczna nie jest wymagana. Jeśli pacjent skarży się na zmęczenie, zawroty głowy, wystarczą następujące zalecenia:

Zgodność z reżimem pracy i odpoczynku; Prowadzenie aktywnego życia - skorzystanie z ćwiczeń na powietrzu z aerobikiem przyniesie korzyści i należy unikać sportów ciężkich (podnoszenie ciężarów, bieganie na duże odległości); Sen powinien wynosić co najmniej osiem godzin.

Napady paniki i zaburzenia autonomiczne można zatrzymać za pomocą uspokajających leków ziołowych:

Nalewka z Motherwort; Tabletki waleriany; Ekstrakt z Ledum i głogu; Nalewka z piwonii, szałwia.

Jeśli te leki są nieskuteczne, na ratunek przyjdą produkty farmaceutyczne (persen, novopassit).

Algorytm opieki medycznej PMK:

Stabilizacja psycho-emocjonalna za pomocą auto-treningu, a także środków uspokajających; Zastosowanie ogólnych środków wzmacniających (eleutherococcus, żeń-szeń, pantokryna). Zastosowanie fizjoterapii (masaż, aromaterapia); Wzmocnienie struktury tkanki łącznej (zwiększona synteza kolagenu z kwasem orotowym); Zastosowanie magnezu (ma działanie relaksujące i przeciwarytmiczne); Zastosowanie amiodaronu i beta-blokerów w celu zatrzymania zakłóceń w sercu. W ciężkich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne..

W ciężkich przypadkach, z arytmiami, silnymi atakami paniki, leczenie jest wzmacniane przez beta-blokery, które usuwają efekt wzbudzenia unerwienia współczulnego (kołatanie serca, duszność) i łagodzą.

Leczenie wypadnięcia zastawki mitralnej 2 łyżki. podlega leczeniu sanatoryjnemu; zalecane są ogólne zabiegi wzmacniające balne / fizjoterapeutyczne. Przy znacznej (70%) niedomykalności wskazana jest operacja wymiany skrzydła zastawki mitralnej.

Aby zapobiec zakaźnym zmianom mięśnia sercowego, należy zastosować utwardzanie ciała i dezynfekcję ognisk infekcji (próchnica, zapalenie zatok, zapalenie migdałków).

Wypadanie zastawki mitralnej, stopień 2: czy jest to możliwe w wojsku?

Aktywność fizyczna nie zwiększa szczeliny skrzydła. Ale duże obciążenie może pogorszyć niedomykalność i doprowadzić do niewydolności serca. Szkolny program rozwoju fizycznego nie jest ograniczony, jednak przed mobilizacją wszyscy rodzice zadają pytanie: czy można dołączyć do wojska z wypadnięciem zastawki mitralnej 2 łyżki. ograniczenia są ustalane indywidualnie po dokładnym zbadaniu. Obecność PMK 1i 2 łyżki. nie zakłóca służby wojskowej.

Wypadnięcie lewej zastawki przedsionkowo-komorowej: przyczyny

Anomalia zastawki rozwija się u osób o astenicznej budowie ciała i wynika z wrodzonej cechy strukturalnej:

Luźna struktura tkanki łącznej; Wydłużenie zaworu cięciwy; Osłabienie mięśni brodawkowych.

Wypadnięcie zastawki jest dziedziczną patologią i często łączy się ją z wysokim wzrostem, długimi kończynami i wąską klatką piersiową. Anomalia nie jest uważana za patologię i nie wymaga specjalnego leczenia.

Wypadnięcie zastawki mitralnej (lewego przedsionka): nabyte

Patologia zastawki rozwija się wraz z uszkodzeniem tkanek guzków lub strun, a także z naruszeniem wchłaniania wapnia i kruchości tkanki kostnej. Uszkodzenie powstaje w wyniku następujących patologii:

Zawał mięśnia sercowego; Zmiany zaworowe o charakterze reumatycznym;

Choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, twardzina skóry);

Wypadnięcie zastawki towarzyszy nadczynności tarczycy, co wiąże się z zaburzeniem metabolizmu minerałów.

Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej stopnia 2: objawy

Objawy patologii mogą się nie pojawiać, ale przy ciężkim stopniu MVP tworzone są warunki dla następujących objawów:

Zawroty głowy z powodu braku tlenu; Omdlenie po przegrzaniu; Zmęczenie Uczucie braku powietrza.

Wypadnięciu guzków przedsionkowo-komorowych często towarzyszy autonomiczna dysfunkcja układu nerwowego, której objawy pokrywają się z manifestacją niedomykalności krwi przez otwór mitralny.

Objawy charakteryzują się stałością, nie są związane ze zmianą pozycji ciała i towarzyszą im ataki migreny. Objawy są szczególnie wyraźne z wadami w klatce piersiowej i naruszeniem struktury układu mięśniowo-szkieletowego.

Wypadanie zastawki mitralnej 2. miejsce: diagnoza

Schemat diagnostyczny składa się z badania, dokładnego zebrania wywiadu (należy ustalić obecność wypadnięcia zastawki w rodzinie) i badań instrumentalnych:

Podczas słuchania w pobliżu wierzchołka serca określa się hałas na końcu skurczu; Kardiografia echa (dwuwymiarowa) - przemieszczenie guzków 3 mm powyżej pierścienia mitralnego, a także oddzielenie akordów, zwiększenie wielkości otworu i obecność niedomykalności.

Głośny szmer skurczowy; Przesunięcie skrzydła nie więcej niż 3 mm; Elektrokardiogram wyświetla dane, które wskazują obciążenie lewego przedsionka, dodatkowe skurcz.

Wypadanie zastawki mitralnej: powikłania

Ciężka niedomykalność prowadzi do niewydolności otworu mitralnego, co pociąga za sobą wzrost objętości niedomykalności. W przypadku kursu wyrównanego wymagany jest jedynie nadzór kardiologa i przestrzeganie prawidłowego schematu.

Ciąża nie jest przeciwwskazana. Kobieta ma zdrowe dziecko bez powikłań. Przy wrodzonych patologiach wypadanie u dzieci łączy się z patologią rozwoju szkieletu. Możliwe częste przeziębienia, osłabienie, osłabienie i omdlenia.

Niedomykalność mitralna (niewydolność zastawki mitralnej)

Niedomykalność mitralna.

Niedomykalność mitralna (niedomykalność mitralna) jest definiowana jako niemożność zamknięcia zastawki mitralnej między lewym przedsionkiem a lewą komorą poprzez zmiany w przestrzeni pierścieniowej zastawki,

Niedomykalność mitralna może być ostra (np. Po zawale serca lub bakteryjnym zapaleniu wsierdzia) lub przewlekła.

W pierwotnej niedomykalności mitralnej jeden (lub więcej) element aparatu zastawki jest zagrożony. Najczęściej pierwotna niedomykalność mitralna ma charakter zwyrodnieniowy. Rzadko reumatyczne lub zakaźne zapalenie wsierdzia powoduje pierwotną niedomykalność mitralną.

Wtórną (funkcjonalną) niedomykalność mitralną najczęściej obserwuje się w kardiomiopatii rozstrzeniowej lub niedokrwiennej. guzki i cięciwy zastawki są strukturalnie normalne, niedomykalność zastawki mitralnej występuje z powodu nierównowagi sił działających na zastawkę. Jest to oparte na zmodyfikowanej geometrii lewej komory. Możliwe mechanizmy obejmują:

  • Rozszerzenie zastawki z lewostronną niewydolnością serca różnego pochodzenia.
  • Rozszerzanie zastawek u pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków i rozszerzeniem lewego przedsionka.
  • Zaburzenia mięśni brodawkowatych w niedokrwieniu mięśnia sercowego (IHD).

Objawy

Powoli rozwijająca się przewlekła niedomykalność zastawki mitralnej może pozostać bezobjawowa przez wiele lat ze względu na mechanizmy adaptacyjne organizmu. W wyniku zmniejszenia pojemności minutowej serca można zaobserwować ogólny spadek wydajności. Jeśli wystąpi migotanie przedsionków, sytuacja kliniczna może się pogorszyć. W przypadku uszkodzenia lewej komory szybko rozwijają się poważniejsze objawy, takie jak:

  • Nocne ataki kaszlu
  • (Nietypowa) dławica piersiowa
  • W ostrej niedomykalności mitralnej (na przykład martwicy mięśni brodawkowych z powodu zawału serca) serce nie może się przystosować, a lewa komora ulega szybkiej dekompensacji z obrzękiem płuc i prawdopodobnie wstrząsem kardiogennym.

    Badania

    • Badanie: rozszerzenie żyły szyjnej w niewydolności serca, rzadko sinica obwodowa.
    • Palpacja: normalna lub bezwzględna arytmia tętna z migotaniem przedsionków. Tętno serca z ekscentrycznym przerostem lewej komory jest przesunięte w lewo i podniesione. W ciężkiej niedomykalności mitralnej brzęczenie skurczowe w lewej pozycji bocznej.
    • Osłuchiwanie: pierwszy dźwięk serca jest normalny lub osłabiony. Szmer skurczowy z nadejściem pierwszego dźwięku serca: holosystoliczny, taśmowy i wysokiej częstotliwości z maksimum punktem powyżej wierzchołka i przewodnością pod pachą i plecami. W przypadku ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej, krótkotrwałego przerywanego rozkurczu podczas napełniania komory, przy znacznym obciążeniu objętościowym, prawie zawsze występuje trzeci ton serca.

    Nieswoiste zmiany w EKG w zależności od czasu trwania i ciężkości niedomykalności mitralnej.

    • Być może migotanie przedsionków.
    • Objawy przerostu lewej komory u około 30% pacjentów.
    • Objawy przerostu prawej komory z postępującą niedomykalnością mitralną z nadciśnieniem płucnym.
    • Lewe, być może także prawostronne zaburzenia pobudzenia przedsercowego.

    Rentgen klatki piersiowej

    • Przy łagodnej niedomykalności mitralnej nie ma zmian w konfiguracji serca..
    • Później: rozszerzenie lewego przedsionka i lewej komory z wygasłą talią serca, być może kardiomegalia poprzez rozszerzenie cienia serca w lewo.
    • Obraz boczny po wymiotach przełyku: zwężenie przestrzeni mięśnia sercowego na wysokości przedsionków i komory.
    • Możliwe zwapnienie struktur zastawki mitralnej.
    • Zmiany naczyniowe w płucach: przekrwienie żył płucnych, linie kręcone, obrzęk śródmiąższowy w zaawansowanych przypadkach, możliwy wysięk opłucnowy.

    Echokardiografia

    Echokardiografia jest najważniejszą metodą oceny nasilenia i mechanizmu niedomykalności mitralnej. Ponadto za pomocą echokardiografii można wykazać konsekwencje dla lewej komory (funkcji i komory), lewego przedsionka i krążenia płucnego. W większości przypadków możliwa jest diagnoza za pomocą echokardiografii przezklatkowej, ale zalecana jest także echokardiografia przezprzełykowa (TEE), szczególnie w przypadku nieoptymalnej jakości obrazu. Trójwymiarowa echokardiografia dostarcza dodatkowych informacji, które pomagają w wyborze optymalnej strategii terapeutycznej..

    Dlatego echokardiografia pozwala:

    • Określenie stopnia niewydolności (3 stopnie nasilenia) na podstawie kolorowego sygnału Dopplera.
    • Pomiar wielkości przedsionków.
    • Ocena wielkości i funkcji obu komór.
    • Ocena zaangażowania innych zastawek serca.
    • Ocena warunków ciśnienia w małym krążeniu i w prawej komorze.
    • Wykrywanie możliwych zakrzepów krwi w lewym przedsionku (przez TEE).
    • Rejestracja dowodów na przyczynę niedomykalności zastawki mitralnej: na przykład wypadnięcie zastawki mitralnej, zerwanie ścięgna, wegetacja z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, zwapnienie.

    Dalsze aspekty diagnostyczne

    Niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowej diagnozy, na przykład za pomocą MRI lub cewnikowania lewego serca..

    Diagnostyka różnicowa

    • Zwężenie aorty z szmerem wyrzutowym crescendo / decrescendo, maksymalna liczba punktów powyżej podstawy serca i przewodzenie tętnicy szyjnej. EKG pokazuje ciężki przerost lewej komory. Ostateczna diagnoza echokardiografii.
    • Wada przegrody międzykomorowej z odrzutowym dźwiękiem odrzutowym typu holosystolicznego z maksymalną punkcją powyżej dolnej lewej krawędzi mostka. EKG i RTG klatki piersiowej: przerost dwukomorowy, mnogość na radiogramie klatki piersiowej. Ostateczna diagnoza Dopplera.
    • Przerostowa kardiomiopatia obturacyjna: skurczowa z maksymalną ilością punkcji powyżej dolnej granicy mostka, głównie z głośnym czwartym tonem serca i innymi zjawiskami dźwiękowymi. EKG: ciężki przerost lewej komory. Ostateczna diagnoza echokardiografii.

    Lek

    Pierwotna niedomykalność mitralna

    Nie ma dowodów na poparcie profilaktycznego stosowania leków rozszerzających naczynia, w tym inhibitorów ACE, w przewlekłej niedomykalności mitralnej z dobrą czynnością komór. Należy jednak rozważyć zastosowanie inhibitorów ACE, jeśli u pacjentów, u których nie można wykonać operacji, rozwinęła się niewydolność serca. Dotyczy to również objawów utrzymujących się po operacji. Należy również wziąć pod uwagę beta-blokery i spironolakton (lub eplerenon)..

    W ostrej niedomykalności mitralnej stosuje się azotany i leki moczopędne w celu zmniejszenia ciśnienia napełniania. Nitroprusydek sodu zmniejsza frakcję wtórną i niedomykalność. W przypadku niedociśnienia i niestabilności hemodynamicznej często stosuje się substancje inotropowe i pompę balonu wewnątrzaortalnego..

    Obserwacja bezobjawowej pierwotnej niedomykalności mitralnej

    Pacjenci bez objawów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF)> 60% powinni być badani klinicznie i echokardiograficznie co sześć miesięcy, najlepiej w odpowiednim środku zastawki serca. Konieczne jest dokładniejsze monitorowanie, jeżeli ocena nie była wcześniej przeprowadzana, a także jeśli zmierzone parametry wykazują znaczące zmiany dynamiczne lub są zbliżone do wartości progowych.

    Zgodnie z zaleceniami, jeśli istnieje wskazanie do operacji, wczesna interwencja - w ciągu dwóch miesięcy - wiąże się z lepszymi wynikami.

    Pacjenci bezobjawowi z umiarkowaną niedomykalnością mitralną i czynnością lewej komory mogą wystąpić co roku; Echokardiografia powinna być wykonywana co 1-2 lata..

    Wtórna niedomykalność mitralna

    U wszystkich pacjentów z wtórną niedomykalnością mitralną leczenie farmakologiczne zalecane w leczeniu niewydolności serca powinno być pierwszym krokiem terapeutycznym. Wskazania do terapii resynchronizacyjnej serca (CRT) należy oceniać zgodnie z odpowiednimi zaleceniami..

    Jeśli objawy utrzymują się po optymalizacji konwencjonalnej terapii niewydolności serca, należy ocenić interwencje zastawki mitralnej..

    Terapia

    Pierwotna niedomykalność mitralna

    Pacjenci z ostrą ciężką niedomykalnością mitralną wymagają operacji w trybie nagłym. Jeśli ostra niedomykalność mitralna jest spowodowana pęknięciem mięśnia brodawkowatego, zwykle konieczna jest wymiana zastawki..

    W ciężkiej przewlekłej pierwotnej niedomykalności mitralnej istnieją wskazania do operacji w następujących przypadkach:

    • U pacjentów z objawami z LVEF> 30%.
    • Pacjenci bez objawów z zaburzeniami czynności lewej komory (LVESD ≥ 45 mm i / lub LVEF ≤ 60%).

    Ponadto, zgodnie z wytycznymi (3), w niektórych sytuacjach należy rozważyć operację, na przykład u bezobjawowych pacjentów z zachowaną funkcją lewej komory (LVESD 60%) i migotaniem przedsionków z powodu niedomykalności mitralnej lub nadciśnienia płucnego (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej> 50) mmHg. w spoczynku).

    Preferowaną metodą jest naprawa zastawki mitralnej, ale należy rozważyć wymianę zastawki mitralnej u pacjentów z niekorzystnymi objawami morfologicznymi. Wyniki po rekonstrukcji zastawki mitralnej zależą od doświadczenia chirurga i liczby przypadków odpowiedniego centrum..

    U pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym można rozważyć przezskórną rekonstrukcję zastawki mitralnej od krawędzi do krawędzi.

    Wtórna niedomykalność mitralna

    W przypadku wtórnej niedomykalności mitralnej nie ma wyraźnych dowodów na korzyści z przeżycia po interwencji zastawki mitralnej. Operacja zastawki mitralnej jest zalecana u pacjentów ze wskazaniami do pomostowania tętnic wieńcowych. U pacjentów z objawami, pomimo optymalnej terapii lekowej (w tym CRT, jeśli wskazano), można rozważyć interwencję zastawki mitralnej, a także u pacjentów z niskim ryzykiem chirurgicznym i brakiem wskazań do rewaskularyzacji.

    Zapobieganie

    Sensowne jest zmniejszenie sercowych czynników ryzyka: przestrzegaj abstynencji nikotynowej, zapewnij odpowiednie ćwiczenia i zdrową dietę dla serca. Choroby takie jak nadciśnienie i cukrzyca powinny być leczone sekwencyjnie..

    Niedomykalność mitralna. Zalecenia kliniczne.

    Niedomykalność mitralna

    • • Stowarzyszenie Chirurgów Krążenia Rosji
    • • Wszechrosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii
    • • Rosyjskie towarzystwo naukowe chirurgów wewnątrznaczyniowych i radiologów interwencyjnych

    Spis treści

    Słowa kluczowe

    • Zastawkowa choroba serca
    • Zastawka mitralna
    • Niedobór muzyczny
    • Zawór z tworzywa sztucznego
    • Nabyte wady serca
    • Wypadanie zastawki mitralnej
    • Proteza zastawki serca
    • Rekonstrukcja zastawki mitralnej

    Lista skrótów

    AR 2D - dwuwymiarowa echokardiografia

    PIEKŁO - ciśnienie krwi

    CABG - pomostowanie tętnic wieńcowych

    AN - niewydolność aorty

    AR - niedomykalność aorty

    AS - zwężenie aorty

    VMTR - wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

    HHTV - czas częściowej tromboplastyny ​​aktywowanej

    GKM - kardiomiopatia przerostowa

    DAK - zastawka aorty dwudzielnej

    DLA - ciśnienie w tętnicy płucnej

    DMZhP - wada przegrody międzykomorowej

    ZhE - dodatnia skurcz komorowy

    ZK - zamknięta komissurotomia

    X - sztuczna zastawka serca

    IE - Zakaźne zapalenie wsierdzia

    CBAA - walwuloplastyka aorty balonowej cewnika

    KBMB - balonowa cewnikowa zastawka mitralna

    KDR - ostateczny rozmiar rozkurczowy

    KMBV - cewnikowa walwulotomia balonu mitralnego

    KPS - choroby zastawkowe serca

    CSR - końcowa objętość skurczowa

    DAC - rozmiar końca skurczowego

    LV - lewa komora

    LP - lewe atrium

    Mitro - otwór mitralny

    MK - zastawka mitralna

    MCP - wymiana zastawki mitralnej

    MN - niewydolność mitralna

    INR - międzynarodowa znormalizowana postawa

    MR - niedomykalność mitralna

    MS - zwężenie zastawki mitralnej

    LMWH - heparyna drobnocząsteczkowa

    NMK - niewydolność zastawki mitralnej

    UFH - niefrakcjonowana heparyna

    OK - otwarta komisurotomia

    PAK - wymiana zastawki aortalnej

    RV - prawa komora

    MVP - wypadanie zastawki mitralnej

    PMK - wymiana zastawki mitralnej

    PMO - obszar otworu mitralnego

    POMK - obszar otwarcia zastawki mitralnej

    RG - prześwietlenie klatki piersiowej

    SVT - częstoskurcz nadkomorowy

    Cukrzyca

    SI - indeks serca

    SR - operacja zachowania (zapisania) akordów

    SULA - zwężenie jamy ustnej tętnicy płucnej

    TH - niewydolność triskupid

    TTEchoKG - echokardiografia przezklatkowa

    PV - frakcja wyrzutowa

    FC - klasa funkcjonalna

    AF - migotanie przedsionków

    FU - frakcja skracająca

    FMBV - przezskórna walwulotomia balonu mitralnego

    Echokardiografia PE - echokardiografia przezprzełykowa

    MVG - średni gradient ciśnienia w zastawie mitralnej

    MVR - wymiana zastawki mitralnej

    NYHA - New York Heart Association

    Warunki i definicje

    Zastawka mitralna - lewa zastawka przedsionkowo-komorowa

    Protetyka zastawki - zastąpienie zastawki natywnej protezą spełniającą swoją funkcję.

    Niedomykalność mitralna - powrót krwi do skurczu komorowego w lewym przedsionku w wyniku naruszenia integralności clkpan mitralnego

    Rekonstrukcja zaworu - przywrócenie działania zaworu bez wymiany

    1. Krótka informacja

    1.1 Definicja

    Niedomykalność mitralna (MR) - powrót krwi do skurczu komorowego w jamie lewego przedsionka w wyniku naruszenia integralności klatki mitralnej

    1.2 Etiologia i patogeneza

    Typowe przyczyny organicznego MR obejmują zespół MVP, reumatyzm, chorobę niedokrwienną serca, zakaźne zapalenie wsierdzia, niektóre leki i choroby tkanki łącznej. Wtórne lub względne MR może wystąpić z powodu powiększenia włóknistego pierścienia z powodu rozszerzenia lewej komory. W niektórych przypadkach (pęknięcie cięciwy ścięgna, pęknięcie mięśnia brodawkowego lub zakaźne zapalenie wsierdzia) MR może być ostry i ciężki. Jednak stopniowy rozwój MR jest możliwy przez długi okres czasu. Objawy kliniczne MR są bardzo zróżnicowane..

    Ostra ciężka niedomykalność mitralna

    W ostrym, ciężkim MR dochodzi do nagłego przeciążenia objętością lewego przedsionka i lewej komory. Ostre przeciążenie objętości zwiększa napięcie wstępne LV, umiarkowanie zwiększając całkowitą objętość wyrzutową [1]. Jednak brak kompensacyjnego przerostu ekscentrycznego (który nie ma czasu na rozwój), efektywna objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca są zmniejszone. Jednocześnie nieprzygotowane lewe przedsionek i lewa komora nie mogą przystosować się do objętości niedomykalności, co powoduje duży przepływ wsteczny w lewym przedsionku i prowadzi do obrzęku płuc. Efektywna emisja (nawet perkusja) jest zmniejszona. W ciężkim MR, pilna rekonstrukcja lub protetyka MK.

    Przewlekła bezobjawowa niedomykalność mitralna

    Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego MR mogą długo pozostawać bezobjawowi na tle niewielkich hemodynamicznych zmian kompensacyjnych. Jednak MR z uszkodzeniem zastawki postępuje z powodu rosnącego przeciążenia objętości. Postęp MR zależy od stopnia zaawansowania defektu (organiczne uszkodzenie zastawki) lub wzrostu wielkości pierścienia mitralnego [7]. Gdy tylko MR stanie się ciężki, rozwija się ekscentryczny przerost LV, w którym pojawiają się nowe sarcomeres, zwiększające długość poszczególnych włókien mięśnia sercowego [1]. Zwiększenie końcowej objętości rozkurczowej LV jest kompensacyjne, umożliwia zwiększenie całkowitej objętości udaru, co z kolei pozwala przywrócić efektywną pojemność minutową serca [8]. Jednocześnie wzrost wielkości lewego przedsionka i LV umożliwia dostosowanie objętości niedomykalności do niższego ciśnienia napełniania, a objawy stagnacji płucnej są zmniejszone. W tej fazie kompensacji MR pacjent może być całkowicie bezobjawowy, nawet przy znacznym obciążeniu.

    Należy zauważyć, że w fazie kompensacyjnej zwiększone obciążenie wstępne i zmniejszone lub normalne obciążenie następcze (zmniejszone obciążenie niedomykalności w lewym przedsionku) ułatwia wyrzut LV, co prowadzi do dużej całkowitej objętości wyrzutowej i normalnej skutecznej objętości wylewowej.

    Faza kompensacyjna MR może trwać wiele lat. Przedłużone przeciążenie objętości może ostatecznie doprowadzić do kurczliwej dysfunkcji LV, co przyczynia się do wzrostu ostatecznej objętości skurczowej. Może to prowadzić do dalszego rozszerzenia LV i wzrostu ciśnienia jego napełniania. Zmiany w hemodynamice, które wystąpiły, prowadzą do zmniejszenia wyrzutu i przekrwienia płucnego. Jednak nadal korzystne warunki obciążenia często utrzymują frakcję wyrzutową w dolnym zakresie normalnym (0,50–0,60), pomimo obecności znacznej dysfunkcji mięśnia sercowego [9, 10]. Korekcję MR należy wykonać przed rozpoczęciem fazy dekompensacji LV.

    Liczne badania pokazują, że postęp objawów z pojawieniem się dysfunkcji LV u pacjentów z przewlekłym ciężkim MR rozwija się w ciągu 6–10 lat [11,12]. Jednak częstość nagłej śmierci u bezobjawowych pacjentów z prawidłową funkcją LV różni się znacznie w tych badaniach. W grupie pacjentów z ciężkim MR z powodu patologicznie ruchomej tylnej ulotki MK przez 10 lat 90% pacjentów zmarło lub było operowanych z powodu MK. Śmiertelność w

    pacjenci z ciężkim MR spowodowanym zastawkami omłotowymi wynoszą 6–7% rocznie. Najwyższe ryzyko śmierci występuje u pacjentów z frakcją wyrzutową LV mniejszą niż 0,60 lub z objawami NYHA FC III - IV; mniejsze ryzyko u pacjentów bez objawów i / lub z prawidłową czynnością LV [13]. Ciężkiemu przebiegowi choroby towarzyszą gorsze wyniki rekonstrukcji lub protetyki MK [13].

    1.3 Epidemiologia

    Według wielu ekspertów na świecie nie ma pełnych informacji na temat częstości występowania zastawkowej choroby serca, dlatego potrzebne jest globalne badanie epidemiologiczne.

    Według J. Chikwe częstość niedomykalności zastawki mitralnej w połączeniu z wypadnięciem MK wynosi 2–6% w populacji

    1.4 Kodowanie zgodnie z ICD 10

    I34.0 - niewydolność zastawki mitralnej

    I05.1 - reumatyczna niedomykalność mitralna

    I23.5 - pęknięcie mięśnia brodawkowego jako aktualne powikłanie ostrego zawału mięśnia sercowego.

    1.5 Klasyfikacja

    Anatomiczna i funkcjonalna klasyfikacja niedomykalności mitralnej według Carpentiera

    Typ I. Normalna mobilność ulotek

    • Rozszerzenie pierścienia komorowego
    • Podział liści
    • Wada skrzydła

    Typ II Wypadnięcie skrzydła

    • Brak akordów
    • Wydłużanie akordów
    • Wydłużenie mięśni brodawkowych

    Typ III. Ograniczenie ulotki

    IIIA. Normalne mięśnie brodawkowe

    • Związek komisji
    • Skracanie akordów
    • Zmiana zaworu według rodzaju anomalii Ebsteina

    IIIB. Anomalia mięśni brodawkowych

    • Zawór spadochronowy
    • Zawór hamakowy
    • Agenezja, niedorozwój mięśni brodawkowych

    Wyróżnia się także pierwotną niewydolność mitralną - zmiany są związane z organicznymi wrodzonymi lub nabytymi chorobami samej zastawki mitralnej, a wtórne (funkcjonalne, względne) - zmiany w stosunku przestrzenno-geometrycznym zastawki mitralnej i lewej komory serca, a także ostrą i przewlekłą niedomykalność mitralną.

    Biorąc pod uwagę nasilenie niedomykalności, wyróżnia się 4 stopnie niewydolności mitralnej:

    I stopień - niewielka niedomykalność mitralna

    II stopień - umiarkowana niedomykalność mitralna

    III stopień - wyraźna niedomykalność mitralna

    IV stopień - ciężka niedomykalność zastawki mitralnej

    2. Diagnostyka

    2.1 Skargi i historia choroby

    Anamneza ma kluczowe znaczenie dla oceny pacjenta z przewlekłym MR.

    • Zaleca się dokładną wstępną ocenę tolerancji wysiłku w celu zidentyfikowania niewielkich zmian objawów podczas kolejnych badań..

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Komentarze: Badanie ujawnia przesunięcie pulsacji wierzchołkowej, co wskazuje na ciężką przewlekłą MR, prowadzącą do poszerzenia ubytków serca.

    2.2 Badanie fizykalne

    • Zaleca się, aby pacjenci z ostrym ciężkim MR zwracali uwagę na objawy kliniczne..

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: Kontrola obszaru przedsercowego w większości przypadków nie ujawnia zmian (lewa komora ma normalny rozmiar i nie powoduje zwiększonego pulsowania wierzchołkowego). Szmer skurczowy może nie być holosystoliczny, ale czasami może być nieobecny. Nietypowym odkryciem podczas badania może być trzeci dźwięk serca lub wczesny szmer rozkurczowy.

    2.3 Diagnostyka laboratoryjna

    Nie jest wymagana specjalna diagnostyka laboratoryjna.

    2.4 Diagnostyka instrumentalna.

    • Zalecane EKG i RTG klatki piersiowej.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Komentarz. Aby ocenić częstość akcji serca i wyjaśnić stan krążenia płucnego i wykryć zastój płucny.

    • Echokardiografia przezklatkowa jest zalecana do podstawowej (pierwotnej) oceny wielkości i czynności LV, trzustki i wielkości LP, ciśnienia w tętnicy płucnej i ciężkości MR u każdego pacjenta z podejrzeniem MR.

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Uwagi: Echokardiografia przezklatkowa może ujawnić zasięg zmiany MK i dostarczyć półilościowych informacji dotyczących nasilenia niedomykalności; jednak czasami metoda nie docenia ciężkości niedomykalności. W przypadku hiperkinetycznej funkcji skurczowej LV u pacjenta z ostrą niewydolnością serca można podejrzewać ciężkie MR. Konieczne jest określenie i ocena stopnia nadciśnienia płucnego, ponieważ jest to typowe dla zaawansowanej choroby o złym rokowaniu [14]. Zdecydowanie zaleca się ilościową ocenę ciężkości MR [10,15,16]. U większości pacjentów ocenę ciśnienia płucnego można uzyskać, mierząc maksymalną częstość niedomykalności na TP [17]. Zmiany tych wartości bazowych są następnie wykorzystywane do wyboru czasu operacji MK. Ciśnienie krwi należy rejestrować przy każdym badaniu, ponieważ obciążenie następcze komory wpływa na nasilenie MR..

    • W celu wizualizacji mechanizmu MR zaleca się echokardiografię przezklatkową [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    Uwagi: Pierwotna echokardiografia przezklatkowa powinna określić anatomiczną przyczynę MR. Centralny przepływ kolorów MR za pomocą strukturalnie normalnego aparatu MK sugeruje obecność funkcjonalnego MR, który może wystąpić z powodu rozszerzenia pierścienia z powodu rozszerzenia LV lub ograniczenia ruchomości tylnych płatków z powodu miejscowej dysfunkcji LV u pacjentów z chorobą wieńcową. Mimośrodowy przepływ kolorów MR z patologią aparatu MK wskazuje na organiczny MR. U pacjentów z organicznym MR echokardiografia powinna oceniać obecność wapnia w pierścieniu lub w guzkach, wzrost guzków zastawki i zajęcie guzków MK (przód, tył lub oba guzki).

    System zaproponowany przez A. Carpentiera umożliwia lekarzowi wykonującemu badanie echokardiograficzne skupienie się na anatomicznych i fizjologicznych cechach zastawki, co pomaga chirurgowi zaplanować rekonstrukcję [18]. Opis dysfunkcji zastawki opiera się na ocenie ruchu wolnej krawędzi skrzydła w stosunku do płaszczyzny pierścienia: typ I, normalny; typ II, powiększony, jak w przypadku PMC; typ IIIa ograniczony podczas skurczu i rozkurczu; typ IIIb ograniczony podczas skurczu.

    • Przezklatkowe badanie echokardiograficzne jest zalecane u wszystkich bezobjawowych pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim MR co 6–12 miesięcy w celu oceny frakcji wyrzutowej i ostatecznej wielkości skurczowej

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    • Echokardiografia przezklatkowa nie jest zalecana do rutynowej dynamicznej oceny bezobjawowych pacjentów z łagodnym MR i prawidłowymi rozmiarami oraz funkcją skurczową LV..

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3).

    • Przedoperacyjne lub śródoperacyjne badanie echokardiograficzne przezprzełykowe jest zalecane u pacjentów z ciężkim MR, którzy są planowani na operację [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    Komentarze: Aby ocenić wykonalność i planowanie operacji

    • Echokardiografia przezprzełykowa jest zalecana pacjentom, u których echokardiografia przezklatkowa nie dostarcza informacji diagnostycznych dotyczących nasilenia MR, mechanizmu MR i / lub stanu funkcji LV [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    • Przedoperacyjne badanie echokardiograficzne przezprzełykowe jest zalecane u bezobjawowych pacjentów z ciężkim MR w celu wyjaśnienia wskazań do operacji.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    • Echokardiografia przezprzełykowa nie jest zalecana do rutynowej obserwacji bezobjawowych pacjentów z MR.

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3).

    • Zaleca się wykonanie lewej komory i pomiary hemodynamiczne, gdy badania nieinwazyjne nie pozwalają określić ciężkości MR lub danych klinicznych, a wyniki nieinwazyjnych metod badawczych są ze sobą sprzeczne

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Uwagi: W przypadku braku zgodności co do ciężkości MR między testem wysiłkowym a dwuwymiarową echokardiografią, echokardiografią dopplerowską, wykonuje się echokardiografię przezprzełykową, rezonans magnetyczny lub lewą komorę serca. Chociaż standardowe półilościowe podejście do określania ciężkości MR za pomocą ventriculography jest ograniczone, ventriculography dostarcza dodatkowych informacji do oceny rozszerzenia i funkcji LV oraz ciężkości MR [36]. Pomiar hemodynamiki podczas testu warunków skrajnych może dostarczyć dodatkowych informacji, które mogą być przydatne przy podejmowaniu decyzji..

    Jeśli nasilenie MR nie pozwala na wiarygodne określenie ciśnienia w odpowiednich jamach, podczas procedury cewnikowania można wykonać sondowanie serca w celu określenia ilościowego wzrostu ciśnienia w LP (ciśnienie zakleszczenia w tętnicy płucnej) i ciśnienia w tętnicy płucnej. Obecność lub brak dużej fali V ma niewielką wartość diagnostyczną, gdy ocenia się ją w połączeniu z innymi danymi cewnikowania [37].

    • Pomiary hemodynamiczne są zalecane, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej jest nieproporcjonalne do ciężkości MR według badań nieinwazyjnych..

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    • Angiografia wieńcowa jest zalecana przed rekonstrukcją MK lub protetyką MK u pacjentów zagrożonych chorobą wieńcową.

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Uwagi: U pacjentów z MR, u których występują czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca (np. Zaawansowany wiek, hipercholesterolemia lub nadciśnienie) lub gdy podejrzewa się, że MR jest niedokrwienny (zawał mięśnia sercowego lub podejrzenie niedokrwienia), przed zabiegiem chirurgicznym należy wykonać angiografię wieńcową.

    • Nie zaleca się wykonywania lewej komory i pomiarów hemodynamicznych u pacjentów z MR, u których nie planuje się chirurgicznego leczenia MR.

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3)

    3. Leczenie

    3.1 Leczenie zachowawcze

    W ostrym, ciężkim MR rola terapii lekowej jest ograniczona i ma na celu przede wszystkim stabilizację hemodynamiki w przygotowaniu do operacji (w celu zwiększenia efektywnej wydajności i zmniejszenia przekrwienia płucnego).

    • U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem zaleca się stosowanie nitroprusydku sodu i obwodowych wazodilatatoli w indywidualnie dobranej dawce.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: Nitroprusydek sodu zwiększa skuteczne uwalnianie nie tylko ze względu na wzrost przepływu aorty, ale także z powodu częściowego przywrócenia kompetencji MK, zmniejszając wielkość LV [5, 6]. U pacjenta z niedociśnieniem z powodu gwałtownego zmniejszenia skutecznego uwalniania nie należy go stosować w monoterapii, a jedynie w połączeniu z lekami inotropowymi. Jeśli zakaźne zapalenie wsierdzia jest przyczyną ostrego MRI, identyfikacja i leczenie infekcji jest obowiązkowe..

    U bezobjawowych pacjentów z przewlekłym MR nie ma ogólnie akceptowanej terapii lekowej. Chociaż stosowanie leków rozszerzających naczynia może wydawać się logiczne z tego powodu, że są skuteczne w ostrym MR, nie przeprowadzono dużych, długoterminowych badań w celu ich oceny. Ponadto, ponieważ MR z normalną frakcją wyrzutową nie zwiększa obciążenia następczego, leki zmniejszające obciążenie następcze mogą powodować stan fizjologiczny przewlekłego niskiego obciążenia następczego, co do tej pory było mało badane [8, 24, 25]. W małych badaniach inhibitory ACE nie spowodowały wyraźnej poprawy objętości LV i nasilenia MR [26–28]. Pozytywny efekt odnotowany w niektórych badaniach może być związany z blokadą angiotensyny tkankowej, a nie z działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne leku [29].

    Zatem przy braku nadciśnienia tętniczego nie określono wskazań do stosowania leków rozszerzających naczynia lub inhibitorów ACE u bezobjawowych pacjentów z MR i zachowaną funkcją LV. Istnieją jednak powody, by sądzić, że u pacjentów z funkcjonalnym lub niedokrwiennym MR (z powodu kardiomiopatii rozstrzeniowej lub niedokrwiennej) przydatne może być zmniejszenie obciążenia wstępnego [5]. W obecności dysfunkcji skurczowej LV podawanie leków, takich jak inhibitory ACE lub beta-adrenolityki (zwłaszcza karwedilol) oraz stymulacja dwukomorowa zmniejszają nasilenie czynnościowego MR [30–33].

    3.2 Leczenie chirurgiczne

    Obecnie do poprawienia MR stosuje się trzy różne typy operacji:

    1) rekonstrukcja MK;

    2) protetyka MK z zachowaniem części lub całości aparatu mitralnego;

    3) protetyka MK z usunięciem aparatu mitralnego.

    • Operacja MK jest zalecana u pacjentów z objawami z ostrym i przewlekłym ciężkim MR oraz z objawami FC NYHA III, III lub IV w przypadku braku ciężkiej dysfunkcji LV (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 0,30) i / lub ostatecznej wielkości skurczowej większej niż 55 mm [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    Komentarze: Protetyka MK z zachowaniem aparatu strunowego ma pewne zalety. Operacja gwarantuje kompetencje pooperacyjne MK, zachowanie funkcji LV i zwiększa przeżycie pooperacyjne w porównaniu z protetyką MK ze zniszczeniem aparatu [40, 49-52]. Negatywną stroną jest ryzyko uszkodzenia naturalnej tkanki aparatu zastawki i konieczność leczenia przeciwzakrzepowego w późniejszym okresie.

    Protetykę MK z usunięciem aparatu MK należy wykonać tylko wtedy, gdy nie można go zapisać z powodu poważnego odkształcenia (na przykład z reumatyzmem). Jak wspomniano wcześniej, w takich przypadkach możliwe jest wykonanie sztucznej rekonstrukcji akordu [37, 38].

    W większości przypadków doświadczony chirurg na podstawie tych badań może dokładnie określić rodzaj nadchodzącej operacji. Niereumatyczne wypadanie tylnego fałdu MK w wyniku procesu zwyrodnieniowego MK lub podartych akordów można zwykle przywrócić przez wycięcie części zastawki i unieważnienie [54, 585]. Zaangażowanie w proces przedniego guzka lub guzków przednich i tylnych, a także reumatyczna etiologia MK i zwapnienie MK, guzków lub pierścieni, zmniejszają prawdopodobieństwo rekonstrukcji; wymagane są innowacyjne podejścia do korekcji aparatu strunowego [56–62].

    Biorąc pod uwagę bardziej korzystne rokowanie (przeżycie i funkcjonowanie lewej komory), kardiologów zachęca się do kierowania pacjentów do ośrodków chirurgii plastycznej MK z doświadczeniem w tej operacji.

    • Operacja MK jest zalecana u bezobjawowych pacjentów z przewlekłą ciężką MR i łagodnymi zaburzeniami czynności LV (frakcja wyrzutowa 0,30–0,60) i / lub ostatecznym skurczowym rozmiarem co najmniej 40 mm [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    • Rekonstrukcja MK jest zalecana u większości pacjentów z ciężkim przewlekłym MR, którzy wymagają operacji, a pacjentów należy skierować do ośrodków chirurgicznych z dużym doświadczeniem w chirurgii rekonstrukcyjnej na MK

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1)

    Uwagi: Rekonstrukcja MK jest zalecana w przypadkach, gdy zastawka nadaje się do rekonstrukcji w obecności doświadczenia chirurgicznego w wykonywaniu operacji dokładnie tego typu i powiązanego sprzętu. Ta procedura chroni naturalną zastawkę pacjenta i pozwala uniknąć ryzyka związanego z ciągłym leczeniem przeciwzakrzepowym podczas implantacji implantu (z wyjątkiem pacjentów z migotaniem przedsionków) lub ryzyka związanego z dysfunkcją protezy w późnym okresie pooperacyjnym. Ponadto, zachowanie aparatu mitralnego prowadzi do lepszej funkcji LV pooperacyjnej i przeżycia niż w przypadkach, w których aparat nie jest zachowany [15, 38-43]. Poprawa funkcji pooperacyjnej wiąże się z faktem, że aparat mitralny jest integralną częścią lewej komory serca, znacznie wspierając jej prawidłowy kształt, objętość i funkcję [44].

    • Zaleca się, aby bezobjawowi pacjenci z przewlekłym ciężkim MR z zachowaną funkcją LV (frakcja wyrzutowa większa niż 0,60 i końcowy rozmiar skurczowy mniejszy niż 40 mm) wykonali rekonstrukcję MK w eksperymentalnych ośrodkach chirurgicznych, w których prawdopodobieństwo pomyślnej rekonstrukcji bez resztkowego MR wynosi powyżej 90% [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: Pacjenci bezobjawowi i objawowi z dysfunkcją lewej komory: czas operacji u pacjentów bezobjawowych jest kontrowersyjny, ale większość specjalistów stwierdza obecnie, że operacja MK jest wskazana w echokardiograficznych objawach dysfunkcji LV. Obejmują one: frakcję wyrzutową LV nie większą niż 0,60 i / lub końcowy skurczowy rozmiar LV co najmniej 40 mm (patrz ryc. 8). Operacja wykonana w tym czasie prawdopodobnie zapobiegnie dalszemu pogorszeniu funkcji LV i wydłuży żywotność [21]. Należy podkreślić, że w przeciwieństwie do czasu PAA u pacjentów z przewlekłym MR frakcja wyrzutowa LV nie powinna być niższa niż wartości normalne [21, 64–66]. Przeżycie pooperacyjne jest bardziej związane z frakcją wyrzutową LV niż z ostateczną wielkością skurczową [14, 19–21]. Przedoperacyjna frakcja wyrzutowa i końcowy rozmiar skurczowej LV bezpośrednio korelują z funkcją pooperacyjną LV i niewydolnością serca [8,9,14,21,22]. Operację na MK można również zalecić pacjentom z objawami z objawami zaburzeń skurczowych LV (frakcja wyrzutowa nie większa niż 0,60 i / lub końcowa wielkość skurczowa nie mniejsza niż 40 mm).

    • Operacja MK jest zalecana u bezobjawowych pacjentów z przewlekłym ciężkim MR, zachowaną funkcją LV i migotaniem przedsionków po raz pierwszy.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: Rekonstrukcja MK jest technicznie bardziej skomplikowana niż proteza MK, może wymagać dłuższego okresu obwodowego krążenia płucnego i nie zawsze kończy się powodzeniem. Morfologia zastawki i doświadczenie chirurgiczne mają kluczowe znaczenie dla powodzenia odbudowy zastawki. Proces reumatyczny z zwapnieniem ogranicza możliwość zastosowania tej techniki nawet przez doświadczonych chirurgów [62]. Częstotliwość reoperacji po rekonstrukcji MK i po protezie MK jest w przybliżeniu taka sama [530]. U pacjentów poddawanych rekonstrukcji MK częstość reoperacji w przypadku ciężkiego nawracającego MR wynosi 7–10% w ciągu 10 lat [45–48]. Uważa się, że około 70% nawracających MR jest konsekwencją pierwotnej operacji, a 30% jest wynikiem postępu wady [45]. Częstotliwość reoperacji jest mniejsza u pacjentów, u których pierwotną operację wykonano na zdeformowanej tylnej blaszce, w porównaniu z pacjentami z dwiema zdeformowanymi ulotkami lub z przednią zdeformowaną ulotką [47].

    • Operacja MK jest zalecana u bezobjawowych pacjentów z przewlekłym ciężkim MR, zachowaną funkcją LV i nadciśnieniem płucnym (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 50 mm Hg w spoczynku lub powyżej 60 mm Hg przy obciążeniu

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    • Operacja MK jest zalecana u pacjentów z przewlekłym ciężkim MR z powodu pierwotnej wady mitralnej, objawów NYHA III - IV FC i ciężkiej dysfunkcji LV (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 0,30 i / lub ostateczny rozmiar skurczowy większy niż 55 mm), u których rekonstrukcja MK bardzo możliwe

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    • Rekonstrukcja MK jest zalecana jako metoda leczenia poszczególnych pacjentów z przewlekłą ciężką wtórną MR spowodowaną ciężką dysfunkcją LV (frakcja wyrzutowa poniżej 0,30), z objawami FC III - IV według NYHA, pomimo optymalnego leczenia niewydolności serca, w tym stymulacji dwukomorowej

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2b).

    Uwagi: Rekonstrukcja MK jest wskazana u pacjentów z ciężkimi objawami MR i obniżoną funkcją LV w celu utrzymania funkcji LV na poziomie przedoperacyjnym [42]. Protetyka MK ze zniszczeniem aparatu u takich pacjentów może prowadzić do upośledzenia funkcji, a nawet śmiertelnej dysfunkcji LV po operacji. Z drugiej strony u stosunkowo bezobjawowego pacjenta z ciężką niedomykalnością z dobrze zachowaną funkcją LV rekonstrukcja zastawki może być leczeniem z wyboru w celu uniknięcia dysfunkcji lewej komory serca z powodu długotrwałego przeciążenia objętości [583]. Jednak nieudana rekonstrukcja MK prowadzi do potrzeby protetyki zastawki, co samo w sobie jest komplikacją, ponieważ ryzyko protetyki zwiększa się u pacjenta, który wcześniej nie wymagał protetyki.

    • Operacja na MK nie jest zalecana u bezobjawowych pacjentów z MR i zachowaną funkcją LV (frakcja wyrzutowa większa niż 0,60 i końcowy rozmiar skurczowy mniejszy niż 40 mm), jeśli istnieją wątpliwości co do powodzenia operacji

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3).

    Komentarze: Operacja „profilaktyczna” u bezobjawowego pacjenta z MR i prawidłową funkcją LV wymaga starannego wyboru kliniki i chirurga, aby uzyskać większą pewność osiągnięcia skutecznego wyniku operacji.

    • Izolowana operacja MK nie jest zalecana u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym MR

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3).

    3.3 Inne leczenie

    • Zalecany dla pacjentów z ostrą ciężką niedomykalnością mitralną Kontrapulsacja balonu aorty..

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: IABA zwiększa skuteczne uwalnianie i średnie ciśnienie tętnicze, zmniejszając objętość niedomykalności i ciśnienie napełniania LV, i może być stosowane do stabilizacji pacjenta w przygotowaniu do operacji.

    4. Rehabilitacja

    • Rehabilitacja pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej po operacji jest zalecana do przeprowadzenia na ogólnych zasadach kardiorehabilitacji.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Uwagi: Okres formacji rehabilitacyjnej, z możliwością wznowienia pracy, wynosi co najmniej 4 miesiące.

    5. Zapobieganie i działania następcze

    5.1 Dynamiczny nadzór

    • Podczas dynamicznej obserwacji pacjenta z MR zaleca się ocenę zmian stanu klinicznego, funkcji i wielkości lewej komory serca, tolerancji wysiłku.

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2a).

    Komentarze: Bezobjawowi pacjenci z łagodnym MR, brakiem rozszerzenia i dysfunkcją LV, nadciśnienie płucne może wystąpić 1 raz w roku i powinni zostać poinstruowani, aby niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy choroby się zmienią. Coroczna echokardiografia nie jest konieczna, jeśli nie ma danych klinicznych dotyczących progresji MR. U pacjentów z umiarkowanym MR badanie kliniczne, w tym badanie echokardiograficzne, należy przeprowadzać co roku lub częściej, gdy pojawią się nowe objawy..

    • Zaleca się obserwowanie bezobjawowych pacjentów z ciężkim MR lub bezobjawową dysfunkcją LV (wywiad, badanie i echokardiografia) co 6–12 miesięcy.

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Uwagi: Testy wysiłkowe można wykorzystać do uzyskania dodatkowych danych na temat tolerancji wysiłku. Są one szczególnie ważne, jeśli nie jest możliwe zebranie szczegółowej historii ilości pracy wykonanej przez pacjenta. Pomocny może być pomiar ciśnienia płucnego i ocena nasilenia MR podczas testu wysiłkowego. Interpretacja frakcji wyrzutowej LV u pacjenta z MR jest bardzo trudna ze względu na cechy hemodynamiczne wady. Niemniej jednak kilka badań wykazało, że przedoperacyjna frakcja wyrzutowa jest ważnym predyktorem przeżycia pooperacyjnego u pacjentów z przewlekłym MR [9, 14, 19-21]. Frakcja wyrzutowa u pacjenta z MR z prawidłową funkcją LV jest zwykle nie mniejsza niż 0,60.

    Według badań u pacjentów z przedoperacyjną frakcją wyrzutową mniejszą niż 0,60, pooperacyjna LVEF i przeżycie są niższe w porównaniu z pacjentami z wyższą frakcją wyrzutową [20,21].

    Wskazany jest również echokardiograficzny pomiar ostatecznej wielkości skurczowej (lub objętości) jako kryterium wyboru czasu operacji na MK. Ostateczny rozmiar skurczowy, który może być mniej zależny od obciążenia niż frakcja wyrzutowa, powinien być mniejszy niż 40 mm przed zabiegiem chirurgicznym, aby zapewnić prawidłową funkcję pooperacyjną LV [8, 21–23]. Jeśli u pacjentów wystąpią objawy kliniczne, konieczna jest operacja, nawet jeśli funkcja LV mieści się w granicach normy..

    • Pierwsze badanie operowanych pacjentów zaleca się po 2–4 tygodniach od wypisu ze szpitala. Jeśli echokardiografia nie została wykonana przed wypisem, należy wykonać badanie.

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Uwagi: Podczas pierwszej wizyty u lekarza po wypisaniu pacjenta ze szpitala, jeśli istnieją wskazania, można wykonać: EKG, echokardiografię, prześwietlenie klatki piersiowej, ogólną morfologię krwi, ocenę kreatyniny, elektrolitów, dehydrogenazy mleczanowej i INR. Bardzo ważne jest, aby nie przegapić objawów dysfunkcji protezy, infekcji, niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy pamiętać, że ciężka niedomykalność zastawki mitralnej może nie zostać wykryta podczas osłuchiwania, ale może spowodować pogorszenie stanu pacjenta. Jeśli pacjent jest operowany z powodu zakaźnego zapalenia wsierdzia, wizyta u lekarza powinna zostać przepisana po zakończeniu antybiotykoterapii. Każda proteza zastawkowa ma swój charakterystyczny gradient ciśnienia. Ponadto każdy typ protezy zastawkowej ma cechy niedomykalności okołostawowej. Dlatego do wykrycia dysfunkcji protezy konieczna jest echokardiografia dopplerowska. Można przeprowadzić szereg innych nieinwazyjnych badań (MRR, fluoroskopia, angiografia radionuklidowa) w celu oceny czynności zastawki i komory. Jednak badania te nie mają znaczących zalet, są kosztowne i powinny być przeprowadzane tylko w wyjątkowych przypadkach..

    • W przypadku braku zmian w stanie klinicznym zaleca się jedno badanie w ciągu roku; w przypadku zmiany stanu klinicznego wskazana jest echokardiografia.

    Poziom wiarygodności C (poziom dowodów-1).

    Komentarze: Pacjenci po operacji nie stają się całkowicie zdrowymi ludźmi, ciężkie uszkodzenie serca utrzymuje się, a dalszy przebieg choroby zależy od wielu czynników: funkcji lewej komory serca, postępu uszkodzenia zastawek protetycznych, nadciśnienia płucnego, niewydolności serca. Odstępy między wizytami u lekarza zależą od konkretnego przebiegu choroby. W przypadku braku powikłań i objawów progresji choroby wystarczy przeprowadzić badanie raz w roku, a nie ma potrzeby wykonywania wszystkich badań kardiologicznych jako rutynowych; wskazane jest ich zastosowanie, jeśli istnieją dowody. Echokardiografia jest przepisywana wszystkim pacjentom z zastawkami protetycznymi po wykryciu nowych dźwięków lub zmianie stanu klinicznego pacjenta, gdy objawy mogą wskazywać na postęp dysfunkcji zastawek lub komór.

    • Zaleca się, aby pacjenci z protezą biologiczną wykonywali coroczną echokardiografię 5 lat po zabiegu

    Poziom dowodów C (poziom dowodów-2b).

    • Coroczna echokardiografia nie jest zalecana u pacjentów z mechaniczną protezą zastawki w przypadku braku zmian w stanie klinicznym oraz u pacjentów z protezą biologiczną przez pierwsze 5 lat po zabiegu

    Poziom wiarygodności C (poziom wiarygodności dowodów-3).

    • Pacjentom z zaburzeniami czynności skurczowej lewej komory po operacji zastawek serca zaleca się przyjmowanie standardowych leków na niewydolność serca. Terapia ta powinna być kontynuowana nawet przy poprawie funkcji lewej komory [17, 19]

    Poziom dowodów B (poziom dowodów-1).

    Komentarze: Przyczynami zaburzeń skurczowych lewej komory są:

    - komorowa dysfunkcja skurczowa, która istniała przed operacją;

    - okołooperacyjne uszkodzenie mięśnia sercowego;

    - postęp patologii nieoperowanych zastawek;

    - powikłania związane z zastawkami protetycznymi;

    - obecność współistniejącej patologii (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie).

    Jeśli echokardiografia nie wykazuje dodatniej dynamiki funkcji lewej komory i objętości jam serca po zabiegu, wskazane jest wykonanie cewnikowania serca za pomocą angiografii w celu ustalenia przyczyn. Wszyscy pacjenci powinni zostać poddani pierwotnej i wtórnej profilaktyce czynników ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych..

    Kryteria oceny jakości opieki

    Poziom ufności dowodów

    Poziom wiarygodności rekomendacji

    Etap diagnozy

    Etap leczenia zachowawczego i chirurgicznego

    Na etapie przedoperacyjnym przepisywano pośrednie leki przeciwzakrzepowe i dezagregatory, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w migotaniu przedsionków i rytmie zatok w obecności choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie.

    Operację MK (rekonstrukcja, jeśli to możliwe) przeprowadzono u pacjentów z niedomykalnością mitralną

    Etap kontroli pooperacyjnej

    Regularna echokardiografia jest wykonywana w celu monitorowania stanu zastawki.

    Bibliografia

    1. Carabello BA. Niedomykalność mitralna: podstawowe zasady patofizjologiczne, część 1. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1988; 57: 53–8.

    2. Castello R, Fagan L Jr, Lenzen P, Pearson AC, Labovitz AJ. Porównanie echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej do oceny lewostronnej niedomykalności zastawkowej. Am J Cardiol1991; 68: 1677–80.

    3. Connolly MW, Gelbfish JS, Jacobowitz IJ i in. Wyniki chirurgiczne niedomykalności formalnej od choroby wieńcowej. J Thorac CardiovascSurg 1986; 91: 379–88.

    4. Cohn LH, Couper GS, Kinchla NM, Collins JJ Jr. Zmniejszone ryzyko operacyjne leczenia niedomykalności mitralnej z chorobą niedokrwienną serca. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1575–8.

    5. Yoran C, Yellin EL, Becker RM, Gabbay S, Frater RW, SonnenblickEH. Mechanizm redukcji niedomykalności zastawki mitralnej za pomocą terapii rozszerzającej naczynia krwionośne. Am J Cardiol 1979; 43: 773–7.

    6. Chatterjee K, Parmley WW, Swan HJ, Berman G, Forrester J, Marcus HS. Korzystne działanie środków rozszerzających naczynia krwionośne w ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej z powodu dysfunkcji aparatu podvalvar. Cyrkulacja 1973; 48: 684 –90.

    7. Enriquez-Sarano M, Basmadjian AJ, Rossi A, Bailey KR, SewardJB, Tadżycki AJ. Postęp niedomykalności mitralnej: prospektywne badanie echokardiograficzne. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1137–44.

    8. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Levine HJ. Przewlekła niedomykalność mitralna: wartość predykcyjna przedoperacyjnych wskaźników echokardiograficznych funkcji lewej komory i obciążenia ściany. J Am CollCardiol 1984; 3: 235–42.

    9. Schuler G, Peterson KL, Johnson A i in. Czasowa reakcja czynności lewej komory na operację zastawki mitralnej. Circulation 1979; 59: 1218 –31.

    10. Carabello BA, Nolan SP, McGuire LB. Ocena czynności przedkomorowej lewej komory u pacjentów z niedomykalnością zastawki dwudzielnej: wartość stosunku naprężenia ściany skurczowej końca do objętości skurczowej. Cyrkulacja 1981; 64: 1212–7.

    11. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, ​​i wsp. Ilościowe determinanty wyniku bezobjawowej niedomykalności zastawki mitralnej. N Engl J Med 2005; 352: 875–83.

    12. Rosenhek R, Rader F, Klaar U i in. Wynik czuwania w bezobjawowej ciężkiej niedomykalności mitralnej. Circulation 2006; 113: 2238–44.

    13. Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Schaff HV i in. Wpływ objawów przedoperacyjnych na przeżycie po chirurgicznej korekcie organicznej niedomykalności mitralnej: uzasadnienie optymalizacji wskazań chirurgicznych. Circulation 1999; 99: 400 –5.

    14. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA, i in. Determinanty przeżycia i sprawności lewej komory po wymianie zastawki mitralnej: Departament Spraw Weteranów - wspólne badanie chorób zastawek serca. Circulation 1990; 81: 1173–81.

    15. Enriquez-Sarano M., Schaff HV, Orszulak TA, Tadżycki AJ, BaileyKR, Frye RL. Naprawa zastawki poprawia wynik operacji niedomykalności formalnej: analiza wieloczynnikowa. Circulation 1995; 91: 1022–8.

    16. Enriquez-Sarano M., Tribouilloy C. Ocena ilościowa niedomykalności mitralnej: uzasadnienie, podejście i interpretacja w praktyce klinicznej. 88 Suplement 4: iv1–3.

    17. Wytyczne AHA / ACC 2014 dotyczące postępowania z chorobą zastawkową serca: Streszczenie. J Am Col Card 2014; Tom 63; 22.

    18. Carpentier A. Operacja zastawki serca - „korekta francuska”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323–37.

    19. Wytyczne postępowania w chorobie zastawkowej serca (wersja 2012). Eur Heart J 2012; doi: 10.1093

    20. Enriquez-Sarano M, Tadżykistan AJ, Schaff HV, Orszulak TA, BaileyKR, Frye RL. Echokardiograficzna prognoza przeżycia po chirurgicznej korekcji organicznej niedomykalności mitralnej. Circulation 1994; 90: 830–7.

    21. Enriquez-Sarano M, Tadżykiw AJ, Schaff HV i in. Przewidywanie echokardiograficzne funkcji lewej komory po korekcie niedomykalności zastawki mitralnej: wyniki i implikacje kliniczne. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1536–43.

    22. Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prognozowanie zastępowania wyniku po zawale w reumatycznej niedomykalności mitralnej w erze zachowania struny strunowej. Circulation 1994; 89: 191–7.

    23. Flemming MA, Oral H, Rothman ED, Briesmiester K, PetrushaJA, Starling MR. Markery echokardiograficzne do operacji zastawek mitralnych w celu zachowania sprawności lewej komory w niedomykalności mitralnej. Am Heart J 2000; 140: 476–82.

    24. Corin WJ, Monrad ES, Murakami T, Nonogi H, Hess OM, Krayenbuehl HP. Zależność obciążenia następczego od wydajności wyrzutu w przewlekłej niedomykalności mitralnej. Circulation 1987; 76: 59–67.

    25. Gaasch WH, Zile MR. Funkcja lewej komory po chirurgicznej korekcji przewlekłej niedomykalności mitralnej. Eur Heart J 1991; 12 Suppl B: 48-51.

    26. Host U, Kelbaek H, Hildebrandt P, Skagen K, Aldershvile J. Wpływ ramiprylu na niedomykalność mitralną wtórną do wypadnięcia zastawki mitralnej Am J Cardiol 1997; 80: 655–8.

    27. Marcotte F, Honos GN, Walling AD, i in. Wpływ terapii inhibitorami konwertazy angiotensyny na niedomykalność mitralną z prawidłową czynnością lewej komory. Can J Cardiol 1997; 13: 479–85.

    28. Tischler MD, Rowan M, LeWinter MM. Wpływ enalapryterapii na masę i objętość lewej komory w bezobjawowej, ciężkiej niedomykalności mitralnej wtórnej do wypadnięcia zastawki mitralnej Am J Cardiol 1998; 82: 242–5.

    29. Dell’Italia LJ, Meng QC, Balcells E i in. Kompartmentalizacja generacji generycznej angiotensyny II w sercu psa: dowody na istnienie niezależnych mechanizmów w przestrzeniach śródnaczyniowych i śródmiąższowych. J Clin Invest 1997; 100: 253–8.

    30. Capomolla S, Febo O, Gnemmi M i in. Terapia beta-blokadą calroniczna niewydolność serca: poprawa funkcji rozkurczowej i niedomykalności zastawki mitralnej przez karwedilol. Am Heart J 2000; 139: 596–608.

    31. Linde C, Leclercq C, Rex S i in. Długoterminowe korzyści płynące z stymulacji dwukomorowej w zastoinowej niewydolności serca: wyniki badania MUltisite STimulation In Cardiomyopatia (MUSTIC). J Am CollCardiol 2002; 40: 111–8.

    32. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, i in. Ostry wpływ terapii resynchronizującej serce na czynnościową niedomykalność mitralną w zaawansowanej skurczowej niewydolności serca. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 765–70.

    33. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT i in. Wpływ terapii resynchronizacyjnej serca na wielkość lewej komory i jej funkcję w przewlekłej niewydolności serca. Circulation 2003; 107: 1985–90.

    34. Beppu S, Nimura Y, Sakakibara H, Nagata S, Park YD, Izumi S. Echo dymu w jamie lewego przedsionka w chorobie zastawki mitralnej: jego cechy i znaczenie. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 744 –9.

    35. Blackshear JL, Pearce LA, Asinger RW i in. Niedomykalność mitralna związana ze zmniejszoną liczbą zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów wysokiego ryzyka z niereumatycznym migotaniem przedsionków: Zapobieganie udarowi mózgu u badaczy z migotaniem przedsionków. Am J Cardiol 1993; 72: 840 –3.

    36. Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, i in. Ograniczenia jakościowej klasyfikacji angiograficznej w niedomykalności aorty lub mitralnej. Am J Cardiol1984; 53: 1593–8.

    37. Fuchs RM, Heuser RR, Yin FC, Brinker JA. Ograniczenia fal V klina płucnego w diagnozowaniu niedomykalności mitralnej. Am JCardiol 1982; 49: 849-54.

    38. Duran CG, Pomar JL, Revuelta JM, i in. Operacja zachowawcza w przypadku niewydolności mitralnej: analiza krytyczna poparta pooperacyjnymi badaniami hemodynamicznymi z udziałem 72 pacjentów. J Thorac Cardiovasc Surg1980; 79: 326–37.

    39. Yacoub M., Halim M., Radley-Smith R., McKay R., Nijveld A, Towers M. Leczenie chirurgiczne niedomykalności mitralnej spowodowanej przez dyskietki: naprawa kontra wymiana. Circulation 1981; 64: II210–6.

    40. David TE, Uden DE, Strauss HD. Znaczenie zastawki mitralnej w funkcji lewej komory po korekcie niedomykalności zastawki mitralnej. Circulation 1983; 68: II76–82.

    41. Perier P, Deloche A, Chauvaud S, i in. Ocena porównawcza naprawy zastawki mitralnej i wymiany na protezy Starr, Bjork i świni. Circulation 1984; 70: I187–92.

    42. Goldman ME, Mora F, Guarino T, Fuster V, Mindich BP. Operacja zastawki mitralnej jest lepsza niż wymiana zastawki w celu zachowania funkcji lewej komory: śródoperacyjnego dwuwymiarowego badania echokardiograficznego. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 568–75.

    43. Tischler MD, Cooper KA, Rowen M, LeWinter MM. Zastąpienie zastawki mitralnej a naprawa zastawki mitralnej: badanie echokardiograficzne metodą Dopplera i stresu ilościowego. Circulation 1994; 89: 132–7.

    44. Rushmer RF. Początkowa faza skurczu komorowego: skurcz asynchroniczny. Am J Physiol 1956; 184: 188–94.

    45. Gillinov AM, Cosgrove DM, Lytle BW i in. Niepowodzenie operacji naprawy zastawki mitralnej. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 467–73.

    46. ​​Gillinov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH i in. Trwałość naprawy zastawki mitralnej w chorobie zwyrodnieniowej. J Thorac CardiovascSurg 1998; 116: 734–43.

    47. Gillinov AM, Cosgrove DM. Naprawa zastawki mitralnej w chorobie zwyrodnieniowej. J Heart Valve Dis 2002; 11 Suppl 1: S15 - S20.

    48. Mohty D, Enriquez-Sarano M. Długoterminowy wynik naprawy zastawki mitralnej w przypadku wypadnięcia zastawki mitralnej. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 104–10.

    49. David TE, Burns RJ, Bacchus CM, Druck MN. Zastąpienie zastawki mitralnej w niedomykalności mitralnej z lub bez konserwacji strun ścięgnistych. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 718–25.

    50. Hennein HA, Swain JA, McIntosh CL, Bonow RO, Stone CD, Clark RE. Ocena porównawcza zachowania cięciwy względem resekcji struny pępowinowej podczas wymiany zastawki mitralnej. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 828 –36.

    51. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, Kratz JM, Bell AE, Zile MR. Zastąpienie zastawki mitralnej z lub bez chordalnej konserwacji pacjentów z przewlekłą niedomykalnością mitralną: mechanizmy różnic w wydajności wyrzutu pooperacyjnego. Circulation 1992; 86: 1718–26.

    52. Horskotte D, Schulte HD, Bircks W, Strauer BE. Wpływ zachowania cięciwy na późny wynik po wymianie zastawki mitralnej: badanie randomizowane. J Heart Valve Dis 1993; 2: 150–8.

    53. Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB i in. Pacjenci z wczesną operacją z niedomykalnością mitralną z powodu ulotek bijakowych: badanie długoterminowe. Circulation 1997; 96: 1819 –25.

    54. Craver JM, Cohen C, Weintraub WS. Dopasowane do przypadku porównanie wymiany i naprawy zastawki mitralnej. Ann Thorac Surg 1990; 49: 964–9.

    55. Wells FC. Konserwacja i chirurgiczna naprawa zastawki mitralnej. W: Wells FC, Shapiro LM, redaktorzy. Choroba zastawki mitralnej. Londyn, Wielka Brytania: Butterworths, 1996: 114–34.

    56. David TE, Omran A, Armstrong S, Sun Z, Ivanov J. Długoterminowe wyniki naprawy zastawki mitralnej w leczeniu choroby szpiczakowej bez zastępowania cięciwy za pomocą rozszerzonych szwów politetrafluoroetylenowych. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1279–85.

    57. Duran CM. Techniki chirurgiczne do naprawy wypadnięcia przedniego płata mitralnego. Card Surg 1999; 14: 471–81. 325

    58. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M i in. Podwójna technika naprawy zastawki mitralnej: proste rozwiązanie złożonych problemów. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674–81.

    59. Burkhart HM, Orszulak TA. Skomplikowane naprawy zastawki mitralnej. Cardiol Rev 2001; 9: 106–11.

    60. Dreyfus GD, Bahrami T, Alayle N, Mihealainu S, Dubois C, DeLentdecker P. Naprawa wypadania przedniego płatka przez pozycjonowanie mięśni brodawkowych: nowa opcja chirurgiczna. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1464–70.

    61. Alfieri O, Elefteriades JA, Chapolini RJ i in. Nowe urządzenie do zszywania do przybliżania ulotki mitralnej. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1488–93.

    62. Operacja Feindela CM, Tufaila Z, Davida TE, Iwanowa J, Armstronga S. Mitralvalve u pacjentów z rozległym zwapnieniem zastawki mitralnej. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 777–82.

    63. Savage EB. Zastosowanie naprawy zastawki: analiza współczesnych doświadczeń Stanów Zjednoczonych zgłoszona do National Cardiac Society od Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2003; 75: 820 –5.

    64. Gaasch WH, John RM, Aurigemma GP. Postępowanie w przypadku bezobjawowych pacjentów z przewlekłą niedomykalnością mitralną. Klatka piersiowa 1995; 108: 842–7.

    65. Ross J Jr. Czas operacji ciężkiej niedomykalności mitralnej. N Engl J Med 1996; 335: 1456–8.

    66. Carabello BA, Crawford FA Jr. Zastawkowa choroba serca. N Engl J Med 1997; 337: 32–41.

    67. Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS. Średniookresowy wynik rekonstrukcji mitralnej w kardiomiopatii. J ThoracCardiovasc Surg 1998; 115: 381–6.

    68. Chen FY, Adams DH, Aranki SF i in. Incardiomiopatia zastawki mitralnej. Circulation 1998; 98: II124–27.

    69. Bishay ES, McCarthy PM, Cosgrove DM, i in. Operacja zastawek mitralnych u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory. EurJ Cardiothorac Surg 2000; 17: 213–21.

    70. Bolling SF. Rekonstrukcja mitralna w kardiomiopatii. J Heart ValveDis 2002; 11 Suppl 1: S26 – S31.

    71. Badhwar V, Bolling SF. Operacja zastawki mitralnej u pacjenta z dysfunkcją lewej komory. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 14: 133–6.

    72. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Wpływ unieważnienia zastawki mitralnej na ryzyko śmiertelności u pacjentów z niedomykalnością mitralną i zaburzeniami czynności skurczowej lewej komory J Am Coll Cardiol 2005; 45: 381–7.

    Dodatek A1. Skład grupy roboczej

    Wszyscy członkowie grupy roboczej potwierdzili brak wsparcia finansowego / konfliktu interesów, które należy zgłosić..

    Amiragov Roman Iwanowicz, kandydat nauk medycznych

    Asatryan Tigran Vladimirovich, kandydat nauk medycznych

    Kuts Eleonora Vincentovna, MD

    Mironenko Vladimir Aleksandrovich, doktor nauk medycznych, profesor

    Muratov Renat Muratovich, MD, profesor

    Skopin Iwan Iwanowicz, doktor nauk medycznych, profesor

    Dodatek A2 Metodologia opracowywania wytycznych klinicznych

    Grupa docelowa opracowanych zaleceń klinicznych:

    • Chirurgia sercowo-naczyniowa
    • Diagnostyka ultrasonograficzna
    • Radiologia

    Tabela A1 - Schemat ratingowy do oceny poziomu wiarygodności zaleceń.

    Poziom wiarygodności rekomendacji

    Opis

    Procedura lub leczenie jest pomocne / skuteczne; należy je wykonać / przepisać..

    Procedura lub leczenie najprawdopodobniej będą przydatne / skuteczne, uzasadnione byłoby ich wykonanie / przepisanie.

    Sprzeczne dowody na użyteczność / skuteczność procedury lub leczenia można rozważyć ich wdrożenie / cel.

    Procedura lub leczenie jest szkodliwe / nieskuteczne, nie należy ich wykonywać / przepisywać.

    Tabela P2 - Schemat oceny służący do oceny poziomu wiarygodności dowodów.

    Poziom ufności dowodów

    Opis

    Metaanalizy, przeglądy systematyczne, randomizowane kontrolowane badania

    Badania kohortowe, badania kontroli przypadków, badania kontroli historycznej, badania retrospektywne, badania serii przypadków.

    Procedura aktualizacji wytycznych klinicznych

    Wytyczne kliniczne są aktualizowane co 3 lata..

    Ważne Jest, Aby Zdawać Sobie Sprawę Z Naczyń