Tromboliza: wskazania i powikłania

Naczynia ludzkiego ciała podlegają procesowi starzenia w taki sam sposób, jak inne tkanki. Metabolizm zwalnia, z powodu zmian związanych z wiekiem, zwiększa się krzepnięcie krwi. Obecność chorób somatycznych pogarsza sytuację. W rezultacie u osoby starszej rozwija się zakrzepica - tworzenie zakrzepów w naczyniach, które całkowicie lub częściowo blokują przepływ krwi.

Zakrzep może wywołać zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zawał mózgu i inne równie poważne problemy. Aby zapewnić takiemu pacjentowi skuteczną opiekę, opracowano technikę trombolityczną lub terapię trombolityczną (TLT). Istotą techniki, dzięki której można uratować życie i przeprowadzić pełne wyzdrowienie, jest usunięcie zakrzepu w najbardziej radykalny sposób.

Leki trombolityczne stosuje się w leczeniu zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej.

Rodzaje terapii trombolitycznej:

Selektywna tromboliza. Do puli uszkodzonej tętnicy wstrzykuje się lek rozpuszczający skrzepy krwi. Metodę można zastosować nie później niż 6 godzin po zablokowaniu naczynia skrzepem krwi.

Nieselektywna (dożylna) tromboliza. Metodę stosuje się nie później niż 3 godziny po katastrofie naczyniowej.

Tromboliza z zawałem mózgu

Udar lub ostre naruszenie krążenia mózgowego, które staje się przyczyną objętościowych powikłań neurologicznych, dla wielu pacjentów brzmi jak zdanie. Do niedawna w Rosji w pierwszym miesiącu zmarło co najmniej 50% pacjentów, większość ocalałych straciła zdolność do pracy i stała się niepełnosprawna.

W krajach, w których stosuje się leczenie trombolityczne, śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego nie osiąga 20%. Pozostali pacjenci przywracają funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego.

Procedura trombolizy nie jest bardzo trudna. Polega na wprowadzeniu do naczynia specjalnych enzymów, które rozpuszczają skrzep krwi.

Przeciwwskazania do TLT:

Dostępne w czasie trombolizy krwawienia o dowolnej lokalizacji, ponieważ nie tylko skrzepy krwi o charakterze patologicznym podlegają rozpuszczeniu, ale także te, które powstały w celu ochrony przed utratą krwi podczas krwawienia.

Guzy tkanki mózgowej o dowolnej etiologii.

Historia operacji mózgu.

Leczenie trombolityczne jest przeprowadzane u pacjentów w każdym wieku. Niektóre przeciwwskazania są względne, najważniejszym z nich jest krwawienie. W przypadku krwawienia tromboliza nie jest przeprowadzana.

Aby przeprowadzić to ważne wydarzenie, ważne jest, aby dotrzymać wyznaczonego czasu TLT - 3-6 godzin od początku udaru. Ważne jest, aby zwracać uwagę na jego objawy w odpowiednim czasie:

Drętwienie kończyny po jednej stronie ciała;

Niemożność wykonywania prostych ruchów twarzy mięśniami połowy twarzy.

Najprostszym testem do określenia początku udaru jest poproszenie pacjenta o wyciągnięcie rąk i powiedzenie czegoś. Jeśli nie może tego zrobić, konieczna jest pilna pomoc medyczna, ponieważ pozostało niewiele czasu na uratowanie osoby!

Serce i tromboliza

W wyniku zablokowania skrzepu wieńcowego u pacjenta dochodzi do zawału mięśnia sercowego.

Ten proces nie występuje spontanicznie, jest poprzedzony ogólnymi naruszeniami:

Spowolnienie przepływu krwi;

Zmniejszenie poziomu heparyny i fibrynolizyny we krwi, które mają działanie przeciwzakrzepowe;

Wzrost zawartości składników krzepnięcia krwi;

Owrzodzenie blaszek miażdżycowych;

Chropowatość wewnętrznej ściany naczynia;

Spowalnia przepływ krwi, pogrubia go.

W przypadku zawału mięśnia sercowego w celu przywrócenia dopływu krwi do mięśnia sercowego konieczne jest terminowe usunięcie zakrzepu krwi, który zatkał naczynie wieńcowe. Jeśli wcześniej nie przeprowadzisz dokładnego badania pacjenta, procedura jest obarczona komplikacjami.

Niezbędne badania w celu ustalenia lokalizacji zakrzepu i wyjaśnienia miejsca podania leku:

CT (tomografia komputerowa);

USG Dopplera.

Kompleksowe badania pomagają znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań.

W nagłych przypadkach zespół pogotowia ratunkowego może przeprowadzić trombolizę w nagłych wypadkach, aby uratować życie pacjenta. Czas trwania procedury wynosi od 10 minut do 2 godzin. Podobnie jak w przypadku udaru mózgu, krwawienie jest najważniejszym przeciwwskazaniem.

Koszt kompleksu leków do leczenia trombolitycznego może wynosić do 50-60 tysięcy rubli, ale koszty te są uwzględnione w stawkach ubezpieczenia medycznego.

Metody trombolizy

Istnieją dwa główne sposoby prowadzenia leczenia trombolitycznego:

Metoda ogólnoustrojowa - leki wstrzykuje się do żyły, nie biorąc pod uwagę lokalizacji zakrzepu, docierają do zakrzepu i zaczynają go rozpuszczać. Aby zwiększyć skuteczność metody ogólnoustrojowej, wymagane jest wysokie stężenie leku, co negatywnie wpływa na układ krążenia.

Metoda lokalna - leki są wstrzykiwane znacznie dokładniej niż w poprzedniej metodzie, bezpośrednio w obszar niedrożności naczynia. W tym celu stosuje się cewnik poruszający się wzdłuż żyły, dlatego metoda nazywa się trombolizą cewnika. Kontrola tej minimalnie inwazyjnej procedury odbywa się za pomocą promieni rentgenowskich. Jest stosowany nawet przy względnych przeciwwskazaniach..

Co stosuje się w trombolizie

Leki z wyboru w leczeniu trombolitycznym:

Streptokinaza. Jeden z tanich środków trombolitycznych, które nie są kompatybilne z ludzkim ciałem, często powoduje reakcje alergiczne. Skuteczne działanie wymaga powolnego podawania streptokinazy, lek może powodować powikłania krwotoczne.

Urokinaza. Białko znajdujące się w małych ilościach w moczu, w tkankach i narządach ludzkiego ciała. Ma wyższy koszt w porównaniu ze streptokinazą. Podczas stosowania Urocniasis wymagane jest jednoczesne dożylne podanie heparyny.

Anistreplase. Ma wysoki koszt, wstrzykiwany jest strumień, dożylne podawanie heparyny nie jest wymagane.

Alteplaza. Ma wysoki koszt, wywołuje krwotoki mózgowe. Zastosowanie alteplazy poprawia przeżycie pacjenta.

Powikłania po leczeniu trombolitycznym

Najczęstszym powikłaniem trombolizy jest pojawienie się krwawień o różnej intensywności, od niewielkich do masywnych i obszernych. Może powodować gwałtowny spadek ciśnienia krwi.

Niewydolność serca, objawiająca się naruszeniem skurczu mięśnia sercowego;

Udar krwotoczny występujący u pacjentów w podeszłym wieku, jako efekt uboczny streptokinazy;

Wysypka, gorączka, dreszcze;

Różne objawy alergii na składniki leków;

Arytmia reperfuzyjna - występuje u 50% pacjentów;

Reokkluzja tętnicy wieńcowej - występuje u 20% pacjentów.

Tromboliza przed hospitalizacją

Nawet u zdrowej osoby mogą pojawić się oznaki naruszenia dopływu krwi do mózgu:

Zmniejszone widzenie, funkcje poznawcze;

Objawy te są oznaką początku choroby, szczególnie jeśli występują u osób starszych.. Aby nie przegapić fatalnych zmian, musisz przeprowadzić następujące badania:

Podwójne skanowanie tętnic szyjnych;

USG naczyń mózgowych;

Badanie naczyń wieńcowych;

Rezonans magnetyczny mózgu (wskazany przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością, niewydolnością serca).

Kiedy pojawią się pierwsze oznaki zakrzepicy, ważne jest, aby rozpocząć trombolizę w odpowiednim czasie, nie czekając na atak serca lub udar. Środek ten zmniejsza śmiertelność szpitalną o 17–19%, ponieważ „chorobie łatwiej zapobiegać niż leczyć”.

Jeśli istnieje możliwość leczenia trombolitycznego przed hospitalizacją, musisz z niego skorzystać. Aby to zrobić, potrzebujesz wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia, umiejętności natychmiastowego przeprowadzenia i odszyfrowania kardiogramu. Trombolitę można w pełni wykonać w ciągu pół godziny po badaniu pacjenta.

Ważne jest zastosowanie metody terapii trombolitycznej nie później niż 3-6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Spóźnienie z TLT doprowadzi do martwicy komórek mięśnia sercowego i do zatrzymania komórek mózgowych..

Autor artykułu: Volkov Dmitry Sergeevich | cm. chirurg, flebolog

Edukacja: Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii (1996). W 2003 r. Otrzymał dyplom Szkoleniowo-Naukowego Centrum Medycznego dla Zarządu Prezydenta Federacji Rosyjskiej.

Najlepsze diety na 7 dni - „minus 7-10 kg”

9 wskazówek dotyczących zdrowia stawów i kości!

Zakrzepica to tworzenie się gęstego skrzepu krwi w świetle żylnego układu krążenia. Utworzony skrzep krwi zakłóca dopływ krwi do różnych części ludzkiego ciała, zmienia rozmiar i strukturę naczynia. Najczęściej choroba przebiega bezobjawowo, tylko w 20% przypadków można zauważyć ból i ograniczenie amplitudy ruchów..

Większość ludzi po prostu siedzi przy stole i je jedzenie, zgodnie z wymaganiami swojego ciała. Jednocześnie prawie nikt nie myśli, że teraz trzustka przekracza 2 razy normalną wielkość, a odporność działa bez przerwy na odpoczynek, pomagając w trawieniu żołądka i przyswajaniu pokarmu.

Gęsta krew jest często wynikiem wielu chorób. Aby się ich pozbyć, konieczne jest osiągnięcie rozrzedzenia krwi. Można to zrobić poprzez spożywanie określonych pokarmów lub przyjmowanie leków. Gęsta krew powoduje wiele problemów zdrowotnych..

Rozpuszczanie i rozszczepianie skrzepu krwi odbywa się za pomocą procesu takiego jak tromboliza. Odbywa się to za pomocą naturalnych lub sztucznych (leków). W pierwszym przypadku enzymy krwi rozkładają małe skrzepy. Duże skrzepy krwi mogą rozpuszczać się tylko pod wpływem środków trombolitycznych.

Większość ludzi dowiaduje się o zakrzepie dopiero po śmierci ukochanej osoby. Dopiero później staje się jasne, że strasznej tragedii można było uniknąć, gdyby choć trochę zainteresowano się własnym zdrowiem i wsłuchano się w reakcje własnego organizmu. W momencie, gdy skrzep krwi odpadnie, osoba.

Co to jest tromboliza (leczenie trombolityczne)

Z wiekiem w organizmie człowieka zachodzą pewne procesy, które negatywnie wpływają na zdrowie. W szczególności naczynia krwionośne tracą elastyczność, na ścianach tworzą się płytki cholesterolu, a krew może stać się lepka.

Konsekwencją takich procesów może być tworzenie się skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie blokować światło naczynia, zakłócając w ten sposób normalne krążenie krwi. Może to prowadzić do komplikacji zagrażających życiu. W takich przypadkach specjaliści mogą przepisać trombolizę, co to jest i jak jest wykonywana, porozmawiamy dalej.

Co to jest tromboliza?

Tromboliza to procedura podawania leków, które mogą rozpuszczać skrzepy krwi powstałe we krwi.

Odniesienie. Naturalny proces trombolizy jest przeprowadzany przez specjalne enzymy we krwi, ale mogą one poradzić sobie tylko z małymi pojedynczymi skrzeplinami..

Większe skrzepy krwi mogą częściowo lub całkowicie blokować światło naczynia, powodując upośledzenie krążenia krwi. To z kolei prowadzi do zakłóceń w zaopatrzeniu tkanek w składniki odżywcze i tlen..

Dysfunkcja dotkniętych obszarów mózgu, mięśnia sercowego i innych narządów może prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci.

Tromboliza służy do rozpuszczenia skrzepu krwi, który utrudnia proces dopływu krwi do tkanek narządów

Terminowe leczenie jest tutaj niezwykle ważne, dlatego w takich przypadkach często stosują terapię trombolityczną, jako jedną ze skutecznych metod eliminacji niebezpiecznych zakrzepów w układzie krążenia.

Ta technika zaczęła być rozwijana w XX wieku i po raz pierwszy została zastosowana w praktyce w leczeniu pacjenta w 1995 roku w Stanach Zjednoczonych. Po dowiedzeniu się, czym jest tromboliza, przejdźmy do rozważenia samej procedury i cech jej recept..

Tromboliza

Dzisiaj w medycynie leczenie trombolityczne odbywa się na 2 sposoby:

Metodą systemową lek wstrzykuje się do żyły w łokciu

Metodę systemową przeprowadza się w sytuacjach, w których nie ma dokładnych informacji na temat lokalizacji skrzepliny.

Lek podaje się dożylnie, rozprowadza w całym krążeniu i rozpuszcza skrzep w dowolnym miejscu.

Metoda jest technicznie prosta do wykonania, ale wymaga zastosowania zwiększonej dawki leku, co powoduje dodatkowe obciążenie układu krążenia.

Odniesienie. Wady tej metody obejmują zwiększone ryzyko krwawienia.

Lokalna technika jest bardziej złożona, ponieważ lek podaje się tak blisko obszaru lokalizacji skrzepu krwi, jak to możliwe..

Substancja jest dostarczana przez cewnik, a środek kontrastowy jest dodatkowo wprowadzany do naczynia. Równolegle wykonywana jest angiografia przezcewnikowa cewnika.

W przypadku lokalnej trombolizy powikłania są mniej prawdopodobne

Lekarz kontroluje postęp procedury za pomocą sprzętu rentgenowskiego.

Odniesienie. Zaletą tej metody jest niskie prawdopodobieństwo krwawienia i możliwość stosowania nawet przy poważnych przewlekłych dolegliwościach.

Test: Co wiesz o ludzkiej krwi?

Po zabiegu dobre samopoczucie pacjenta jest monitorowane przez cały dzień. U pacjenta mierzone są następujące wskaźniki:

  • ciśnienie w układzie tętniczym,
  • Tętno,
  • Temperatura ciała.

Efekt wyraża się w przywróceniu przepływu krwi i wyeliminowaniu bólu po 1 godzinie po zabiegu.

Leki na trombolizę

Leki trombolityczne stosowane w medycynie są stale ulepszane.

Do tej pory preparaty do trombolizy dzieli się na 4 grupy na podstawie charakteru wpływu na organizm ludzki:

Środki trombolityczne dzielą się na 4 typy, z których każdy ma swoje zastosowanie

  • naturalne enzymy (fibrynolizyna, streptokinaza, streptodekase, urokinaza) są stosowane w metodzie ogólnoustrojowej. Działają one w celu przywrócenia procesu fibrynolizy. Nie tylko wpływa na skrzep, więc może wystąpić krwawienie. Obserwuje się również reakcje alergiczne. Takie funkcje ograniczają ich użycie.,
  • leki inżynierii genetycznej (Aktilize, Alteplaza, Prourokinase) selektywnie przywracają fibrynogen w skrzepie krwi. Nie może mieć ogólnego efektu,
  • ulepszona grupa leków (Reteplaza, Tenecteplaza, Lanoteleplaza) charakteryzuje się selektywną i przedłużoną ekspozycją,
  • leki łączone („Urokinase Plasminogen”) łączą kilka leków.

Najbardziej badana jest druga grupa. Pomimo tego, że mają najwyższą szybkość rozpuszczania, są stosowane ostrożnie, ponieważ często powodują różne komplikacje.

Pozostałe grupy różnią się wąsko ukierunkowanymi efektami, a ich zastosowanie jest rozważane w każdym przypadku..

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do trombolizy są wszystkie sytuacje, w których istnieje ryzyko nieoczekiwanego krwawienia:

W niektórych przypadkach nie można wykonać tej procedury

  1. Nadciśnienie tętnicze wysokie ciśnienie krwi.
  2. Cukrzyca.
  3. Reakcja alergiczna na leki.
  4. Retinopatia cukrzycowa.
  5. Onkologia.
  6. Zaburzenia krzepnięcia krwi.
  7. Okres ciąży.
  8. Niewydolność nerek i wątroby.
  9. Wrzód żołądka.
  10. Ostatnia operacja.
  11. Biorąc antykoagulanty.
  12. Przewlekłe patologie wpływające na występowanie krwawienia (ostre zapalenie trzustki, tętniak aorty, zapalenie osierdzia).
  13. Urazowe uszkodzenia mózgu w wieku do 2 tygodni.

Procedura nie ma ograniczeń wiekowych. Ale wraz z tym limit wiekowy wynosi 75 lat.

Powikłania

Leczenie trombolityczne może powodować pewne komplikacje, z których najczęstsze to:

  • intensywne krwawienie (ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, płytek krwi) lub niewielkie (krwawienie z dziąseł w miejscu wstrzyknięcia),
  • wzrost temperatury ciała, dreszcze,
  • niedociśnienie obniżające ciśnienie krwi,
  • wysypka skórna, jeśli przypadek jest ciężki, ale przepisywane są kortykosteroidy.

Wskaźnik powikłań

Ponadto eksperci, w oparciu o możliwe konsekwencje, mogą ustalić jasne przeciwwskazania do zabiegu.

Wskazania do stosowania

Procedura jest wykonywana w przypadku chorób sercowo-naczyniowych.

Wskazania do zastosowania trombolizy łączą różne patologie sercowo-naczyniowe związane z powstawaniem zakrzepów krwi:

  • udar niedokrwienny,
  • ostry zawał serca,
  • choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej,
  • zatkanie głębokich żył, zastawki lub stentu, tętnic obwodowych.

Wskazania dotyczące różnych dolegliwości są każdorazowo ustawiane w szpitalu.

Odniesienie. Dopuszczalny okres rozpoczęcia leczenia to pierwsze 3 godziny.

Ale wraz z tym brane jest pod uwagę pół dnia od wystąpienia objawów.

Wniosek

Szybki rozwój medycyny pozwala zwiększyć skuteczność leczenia wielu poważnych patologii, co oznacza ratowanie życia i zdrowia ludzi.

Procedura taka jak tromboliza pozwala wyeliminować zakrzep krwi bez operacji i poprawić stan pacjenta w możliwie najkrótszym czasie.

Przedszpitalna tromboliza w zawale mięśnia sercowego

Według American Heart Association (AHA), choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną śmierci i stanowi 52% śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych..

Zawał mięśnia sercowego najczęściej rozwija się, gdy powierzchnia płytki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej jest uszkodzona, co odsłania warstwę podśluzówkową, uwalniane są czynniki aktywacji i agregacji płytek, a na zniszczonej płytce tworzy się skrzeplina. Kiedy skrzep krwi połączony nitkami fibrynowymi całkowicie blokuje tętnicę, ognisko martwicy mięśnia sercowego szybko rośnie.

Zawał mięśnia sercowego spowodowany całkowitym zatkaniem tętnicy wieńcowej rozwija się po 15-30 minutach ciężkiego niedokrwienia, a przy czasie zamknięcia ok. 30 minut dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego..

Udowodniono, że szybkość przywracania przepływu krwi podczas niedrożności tętnicy związanej z zawałem serca jest głównym czynnikiem determinującym ostateczny rozmiar zawału mięśnia sercowego i rozwój powikłań. W znacznie mniejszym stopniu na wskaźniki te wpływa rozwój pobocznego przepływu krwi. Określa to taktykę leczenia całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej - osiągnięcie wczesnej i trwałej reperfuzji zamkniętego naczynia, co uratuje mięsień sercowy lub zmniejszy rozprzestrzenianie się strefy martwicy i zapobiegnie rozwojowi niewydolności serca i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.

Czynnik czasu jest kluczowym czynnikiem sukcesu

Istnieją dwie metody reperfuzji mięśnia sercowego - terapia trombolityczna (TLT) i angioplastyka, a następnie stentowanie tętnic wieńcowych. Metody te nie wykluczają się obecnie i mogą się wzajemnie uzupełniać..

We francuskich rejestrach stwierdzono, że u pacjentów, którzy przeszli wczesną trombolizę w fazie przedszpitalnej, obserwowano wyniki porównywalne z pierwotną angioplastyką i stentowaniem. Dlatego czynnikiem decydującym o reperfuzji jest czas, a nie metoda. Im wcześniej rozpocznie się terapia reperfuzyjna, tym bardziej skuteczny może być wynik..

Angioplastyka i stentowanie wymagają znacznego wyposażenia technicznego i przeszkolenia, ta metoda jest możliwa tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Istnieją dane, które pozwalają stwierdzić, że jeśli w równych warunkach czasowych pierwotne przezskórne interwencje wieńcowe (PPCV) mają przewagę nad TLT, to co 10 minut. odroczenie PPCV zmniejsza świadczenia o przeżycie o 1%. Zatem przeżycie po późnym PPCV porównuje się z przeżycie po wczesnym TLT. 1 godzinnemu zmniejszeniu początku TLT towarzyszy 17% zmniejszenie śmiertelności w ciągu 30 dni.

Reperfuzja farmakologiczna - stosowanie leków trombolitycznych - najłatwiejszy i najszybszy sposób na przywrócenie przepływu krwi w zawale mięśnia sercowego. Możliwość zastosowania na etapie przedszpitalnym zapewnia dodatkową wartość tej metodzie.

W kontekście aktywnego rozwoju kardiologii inwazyjnej tromboliza przedszpitalna (DHTL) zyskuje nowy kolor i jest tylko pierwszym krokiem w kierunku całkowitej reperfuzji mięśnia sercowego lub ograniczenia strefy zawału.

W szpitalu, w przypadku niepełnego przywrócenia przepływu krwi, zgodnie z wynikami angiografii wieńcowej, w odstępie 3-24 godzin po rozpoczęciu DHTL konieczne jest stentowanie wieńcowe. Dzięki takiemu podejściu DHTL może zmniejszyć obszar nieżywotnego mięśnia sercowego, zapobiec rozwojowi zagrażających życiu powikłań i zmniejszyć śmiertelność.

Metaanaliza 22 badań trombolitycznych (Boersma i in., 1996), które objęły 50 246 pacjentów, wykazała oczywistą potrzebę wczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego. Względny spadek śmiertelności 35-dniowej był największy po wprowadzeniu trombolitycznego po 1 godzinie od wystąpienia objawów i wyniósł 48%. Tromboliza przeprowadzona w drugiej godzinie zmniejszyła śmiertelność o 44%, a późniejsze rozwiązanie zakrzepu dało jedynie 20% zmniejszenie śmiertelności. Liczba uratowanych żyć na 1000 leczonych pacjentów z TLT w pierwszych 30-60 minutach od wystąpienia objawów wynosiła 6580, TLT uratowało 37 pacjentów do końca drugiej godziny, a 26 pacjentów do końca trzeciej godziny.

Według francuskiego krajowego rejestru ostrego zawału mięśnia sercowego FAST-MI (n = 1713) wczesna DHTL zmniejszyła 30-dniową śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego do 3,0%. W przypadku trombolizy szpitalnej i PPCV śmiertelność wynosiła odpowiednio 7,3 i 5,0%. PCI przez 3-24 godziny po DHTL obniżyło śmiertelność do rekordowo niskiego poziomu 1,4%. Zaletą tego farmakoinwazyjnego podejścia są długoterminowe wyniki: znacząca różnica w zmniejszaniu ryzyka śmierci utrzymuje się po 6 miesiącach i po 1 roku obserwacji (rejestr USIC 2000).

Rejestry FAST-IM i USIC 2000 wykazały, że wczesna tromboliza w oddziale ratunkowym z późniejszym PCI w szpitalu również obniżyła śmiertelność szpitalną do 3,0%, co było 1,5-2,5 razy wyższe w porównaniu do trombolizy szpitalnej lub PCIP. Oczywiście wynika to z faktu, że angioplastykę i stentowanie wykonano w grupie pacjentów z mniejszą liczbą powikłań i mniejszą strefą nieżywotnego mięśnia sercowego po wstępnej wczesnej trombolizie, a odstęp czasu między zabiegami wynoszący co najmniej 3 godziny pozwala uniknąć powikłań krwotocznych.

Wyniki badań europejskich pokazują, że średni czas opóźnienia między reperfuzją przedszpitalną a szpitalną wynosi około 1 godziny. Według wiedeńskiego rejestru VIENNA tylko 14,6% pacjentów otrzymuje PPCI w ciągu pierwszych 2 godzin, a przedszpitalna tromboliza może być wykonana u 50,5% pacjentów. We francuskim rejestrze FAST-MI, w ciągu pierwszych 2-3 godzin po wystąpieniu objawów, częstość występowania PCV wynosiła 8–22%, tromboliza szpitalna 24–47%, a częstość trombolizy przedszpitalnej 59–82%.

Duży amerykański rejestr NRMI odzwierciedlał wpływ opóźnienia czasowego na umieralność u różnych kategorii pacjentów: łącznie 40 minut. opóźnienia w reperfuzji u pacjentów w wieku poniżej 65 lat z przednim zawałem mięśnia sercowego i pojawieniem się objawów mniej niż 2 godziny temu zwiększają ryzyko śmierci. Uważa się, że co 10 minut. opóźnione PCI zmniejsza przeżycie o 1% i opóźnione reperfuzję o 60 minut. zwiększa ryzyko śmierci o 17%.

W prawdziwej rosyjskiej praktyce reperfuzja w szpitalu przy użyciu metody PCR lub TLT jest prawie niemożliwa w ciągu pierwszych 2 godzin z powodu opóźnień związanych z transportem, warunkami drogowymi, warunkami pogodowymi, ruchliwymi autostradami w godzinach szczytu, brakiem wolnego laboratorium rentgenowskiego lub zespołu, trudnościami z dostępem naczyniowym, brak doświadczenia zespołu chirurgicznego itp..

Liczba pacjentów, którzy są w pierwszych 90 minutach. po wystąpieniu objawów można otworzyć tętnicę przez angioplastykę, nawet według zachodnich rejestrów, nie przekracza 15%. Wczesna przedszpitalna tromboliza staje się integralną częścią algorytmu zapewniającego opiekę pacjentom w ciągu pierwszych 3-4 godzin po wystąpieniu objawów zarówno za granicą, jak i w rosyjskiej opiece zdrowotnej.

Wraz z pojawieniem się środków trombolitycznych specyficznych dla fibryny i chęcią skrócenia czasu do reperfuzji, koncepcja „przerwanego zawału mięśnia sercowego” - całkowitego przywrócenia przepływu krwi, została wprowadzona do praktyki medycznej. Wskaźnik ten wynosił 25% dla pacjentów, którzy otrzymywali leczenie trombolityczne podczas pierwszej godziny, 17-20% podczas drugiej godziny, do końca trzeciej godziny spadł do 10%.

Te. tromboliza na etapie przedszpitalnym prowadzi do nieudanego przebiegu zawału mięśnia sercowego u co 4–5 pacjentów. Śmiertelność w ciągu 30 dni u takich pacjentów jest 5-6 razy niższa niż u wszystkich innych pacjentów.

Objawy przywrócenia przepływu krwi obejmują bezpośrednie objawy, zgodnie z angiografią wieńcową, i pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi. Drożność tętnic wieńcowych podczas angiografii wieńcowej ocenia się zgodnie z klasyfikacją TIMI od 0 do III stopnia. TIMI II-III odpowiada przywróceniu wieńcowego przepływu krwi.

Spośród pośrednich metod oceny perfuzji mięśnia sercowego najprostszym i najskuteczniejszym jest monitorowanie dynamiki kompleksu QRST. Gwałtowny spadek odcinka ST wskazuje na reperfuzję mięśnia sercowego. Oceń dynamikę segmentu ST po 90 i 180 minutach. Stopień reperfuzji wieńcowej można ocenić na podstawie szybkości i ciężkości spadku odcinka ST o 30%, 50% lub 70%. Przy pełnej reperfuzji napięcie fal R może pozostać na tym samym poziomie („nieudany” zawał mięśnia sercowego).

Inne pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi, takie jak arytmie reperfuzyjne, dynamika markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, dają mniej wiarygodne pojęcie reperfuzji.

U niektórych pacjentów można zaobserwować przywrócenie przepływu krwi przez dużą główną tętnicę zaopatrującą dotknięty obszar, ale mikrokrążenie pozostaje zaburzone i nie dochodzi do zmniejszenia odcinka ST. Wynika to z faktu, że podczas terapii reperfuzyjnej (TLT lub PCI) mikroemboli mogą zatykać obwodowe łóżko naczyniowe, nasilać reakcje spastyczne małych naczyń i / lub trwające niedokrwienie poprawia obrzęk śródmiąższowy, nieswoiste zapalenie i przyczynia się do powstawania wielu małych martwicy mięśnia sercowego.

Powstaje tak zwane zjawisko braku refluktu - brak spadku odcinka ST z zadowalającym przepływem krwi przez główną tętnicę (TIMI II-III) zasilającą dotknięty obszar. Prawdopodobieństwo powikłań i umieralności u tych pacjentów jest porównywalne z pacjentami, którzy nie zostali poddani reperfuzji..

Należy zauważyć, że zjawisko braku refluksu występuje rzadziej i jest mniej wyraźne przy wczesnym przywróceniu przepływu wieńcowego. Każda godzina opóźnionej reperfuzji, nawet jeśli tętnica zostanie pomyślnie otwarta, zwiększa ryzyko „blokady” mięśnia sercowego na poziomie naczyń włosowatych o 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Jest to dodatkowy argument przemawiający za wczesną trombolizą w karetce, ponieważ PPCV wykonane po 2-4 godzinach w szpitalu może przywrócić przepływ krwi przez główną tętnicę, ale nie doprowadzi to do poprawy klinicznej, jeśli do tego czasu mięsień sercowy zostanie zablokowany przez obrzęk, stan zapalny i martwicę.

Przedszpitalna tromboliza: stosunek korzyści do ryzyka

Aby zająć się zastosowaniem środków trombolitycznych, konieczne jest zdiagnozowanie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST na EKG trwającym 6-12 godzin oraz ocena bezwzględnych i względnych przeciwwskazań do TLT.

Możliwość zdalnego przesłania EKG w celu uzyskania wykwalifikowanej konsultacji znacznie ułatwia diagnozę na etapie karetki i usuwa bariery w trombolizie przez zespół karetki dowolnego poziomu, w tym zespoły liniowe i ratownicze.

Bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy są

  • krwotok śródczaszkowy lub udar o nieznanej etiologii w każdym wieku,
  • zdiagnozowany guz OUN,
  • zmiany w naczyniach śródczaszkowych lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
  • uraz głowy,
  • poważne obrażenia lub operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni,
  • krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiącu,
  • podejrzenie rozwarstwienia aorty,
  • choroby układu krzepnięcia.

Względne przeciwwskazania są

  • oporne na nadciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 180 mm Hg. Art., rozkurczowe - ponad 110 mm Hg. Art.),
  • przemijający atak niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
  • traumatyczna resuscytacja i resuscytacja trwająca dłużej niż 10 minut.,
  • ciągłe stosowanie pośrednich antykoagulantów,
  • ciąża lub pierwszy tydzień po urodzeniu,
  • zaostrzenie wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy,
  • zakaźne zapalenie wsierdzia,
  • poważna choroba wątroby.

Czasami względne przeciwwskazania do trombolizy można pominąć w szpitalu, gdzie korzyści przewyższają ryzyko i dają większe możliwości intensywnej opieki w przypadku krwawienia. Na etapie przedszpitalnym jest znacznie mniej możliwości wyjścia z ekstremalnej sytuacji i należy bardziej uważać na względne przeciwwskazania.

Przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu trombolizy specjalnie zaprojektowane kwestionariusze do oceny bezwzględnych i względnych przeciwwskazań pomagają nie zapominać o wielu czynnikach wpływających na ryzyko krwawienia i podejmują właściwą decyzję zarówno dla lekarza, jak i ratownika medycznego.

Drugim ograniczeniem trombolizy w karetce pogotowia jest często obawa pracowników medycznych przed zaburzeniami rytmu reperfuzyjnego. Ten strach jest znacznie przesadzony, ponieważ takie arytmie są najczęściej krótkotrwałe, same ustępują, nie mają znaczącego wpływu na hemodynamikę i nie stanowią podstawy do ograniczenia metody..

Arytmia, która występuje z powodu ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego z całkowitym zatkaniem tętnicy wieńcowej, postępuje znacznie bardziej złośliwie, często zagrażając życiu, ma znaczący wpływ na hemodynamikę, nie zatrzymuje się sama i pogarsza nasilenie stanu.

Zatem u wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego najważniejszym kryterium prognostycznym jest czas, który podkreśla potrzebę możliwie najwcześniejszej reperfuzji. Dlatego dyskusja na temat możliwości przeprowadzenia trombolizy na etapie przedszpitalnym przez zespoły kardiologiczne, medyczne i ratownicze powinna przerodzić się w prace nad wyposażeniem technicznym i materiałowym karetek pogotowia: wyposażeniem w elektrokardiografy, systemem zdalnego przekazywania EKG, lekami ratunkowymi, w tym najbezpieczniejszymi i najprostszymi trombolitami, oraz podniesieniem poziomu wykształcenia wszystkie załogi karetek pogotowia.

Każda brygada pogotowia medycznego (SMP), w tym asystent medyczny, powinna być przygotowana na trombolizę z zawałem mięśnia sercowego. Przepisy te znajdują odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach kardiologów (ACC / AHA, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) oraz w najnowszym wydaniu rosyjskich zaleceń GFCF „Diagnoza i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST” (2007).

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego uchwaliło możliwość DGTL zarządzeniem nr 599 z dnia 19.09.2009 r. (Załącznik nr 2 „Procedura świadczenia opieki w nagłych wypadkach dla ludności Federacji Rosyjskiej w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego”).

Zgodnie z rozporządzeniem nr 599 każdy zespół SMP (specjalistyczna kardiologia, asystent medyczny, medyczny), po zdiagnozowaniu ACS, musi być gotowy do prowadzenia aktywnego leczenia pacjenta z zawałem mięśnia sercowego: zatrzymać zespół bólowy, rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w tym w razie potrzeby wprowadzić leki trombolityczne wraz z rozwojem powikłania - zaburzenia rytmu serca lub ostra niewydolność serca - przeprowadzić działania w celu resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Te. każdemu zespołowi opieki pogotowia ratunkowego należy zapewnić pełną pomoc, ustanowioną standardem opieki pogotowia ratunkowego dla odpowiednich chorób. Należy zachować zasadę pełnego wsparcia dla wdrożenia wszystkich pilnych działań diagnostycznych i leczniczych z marginesem dla dwóch pacjentów, niezależnie od składu zespołu.

Po trombolizie na etapie przedszpitalnym i przyjęciu do specjalistycznego szpitala pacjent musi przejść angiografię wieńcową i zdecydować o konieczności i możliwości wykonania angioplastyki i stentowania w pierwszym dniu.

Mechanizm działania trombolitów

Rozpuszczenie zakrzepów wewnątrznaczyniowych zachodzi pod działaniem plazmin, która rozkłada niestabilizowaną fibrynę na produkty rozpuszczalne. Plazmina powstaje, gdy plazminogen jest aktywowany przez aktywatory plazminogenu.

Istnieją 2 sposoby aktywacji plazminogenu - wewnętrzna i zewnętrzna. Wewnętrzny szlak jest wyzwalany przez te same czynniki, które inicjują krzepnięcie krwi, a mianowicie czynnik XIIa, który przekształca plazminogen w plazminę w całym krążeniu ogólnoustrojowym. Aktywację zewnętrznego szlaku uzyskuje się poprzez tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) syntetyzowany w naczyniowych komórkach śródbłonka.

tPA ma wyraźne powinowactwo do fibryny i wiąże się z nią, tworząc potrójny kompleks fibryna-plazminogen-tPA. Powstawanie kompleksu prowadzi do konwersji plazminogenu w plazminę bezpośrednio na skrzeplinie i degradacji proteolitycznej fibryny.

Drugim aktywatorem plazminogenu na szlaku zewnętrznym jest aktywator typu urokinazowego, który, w przeciwieństwie do tPA, nie wykazuje powinowactwa do fibryny. W tym przypadku aktywacja plazminogenu zachodzi na powierzchni komórek śródbłonka i komórek krwi. Powstała plazmina żyje w krwiobiegu przez 0,1 sekundy iw tym czasie prowadzi do proteolizy nie tylko fibryny, ale także fibrynogenu, czynników krzepnięcia V, VIII i innych białek osocza.

Plazmina krążąca we krwi jest inaktywowana przez antyplazminę A2. Dodatkowym mechanizmem ograniczającym fibrynolizę jest hamowanie aktywatorów plazminogenu. Najbardziej fizjologicznie istotny jest inhibitor aktywatora plazminogenu typu śródbłonka, który jest syntetyzowany w komórkach śródbłonka, płytkach krwi, monocytach.

Farmakologiczne rozpuszczanie skrzepów krwi można przeprowadzić za pomocą infuzji dożylnej aktywatorów plazminogenu, spośród których obecnie wyróżnia się 5 pokoleń.

Przedstawiciele pierwszej generacji - urokinaza i streptokinaza - nie mają zauważalnego powinowactwa do fibryny i prowadzą do układowej aktywacji plazminogenu.

Przedstawiciele drugiej generacji - tPA i prourokinaza - mają powinowactwo do fibryny i aktywują plazminogen bezpośrednio na skrzeplinie.

Przedstawiciele trzeciej generacji uzyskuje się metodami tworzenia rekombinowanego DNA i chemicznej syntezy biomakromolekuł i różnią się one od naturalnych form aktywatorów plazminogenu. Należą do nich zmodyfikowany fibrynogen urokinazowy, tenekteplaza, reteplaza i lanoteplaza (zmutowane formy tPA), saruplaza (zmutowana forma prourokinazy), chimeryczne formy aktywatorów fibrynogenu, w których katalityczne części aktywatorów plazminogenu są połączone ze strefami zakrzepicy rozpoznającymi białko, fragmentami innych cząsteczek innych cząsteczek innych cząsteczek trombolityczny w obszarze zakrzepicy.

Przedstawiciele czwartej generacji uzyskano stosując połączenie technik syntezy biologicznej i chemicznej.

Przedstawiciele piątej generacji to kompozycje różnych aktywatorów plazminogenu z uzupełniającym mechanizmem działania i profilem farmakokinetycznym innym.

Środki trombolityczne przez pryzmat medycyny opartej na dowodach

Historia terapii trombolitycznej rozpoczęła się w latach 50. przy użyciu trombolitów 1. generacji - streptokinazy i urokinazy.

Spośród szerokiej gamy środków trombolitycznych, które istnieją obecnie, ograniczona liczba leków znalazła praktyczne zastosowanie w zawale mięśnia sercowego. Wynika to przede wszystkim z ilości medycyny opartej na dowodach, która istnieje dla każdej z substancji trombolitycznych. W naszym kraju dopuszcza się stosowanie czterech środków trombolitycznych w zawale serca - streptokinaza, alteplaza, tenekteplaza i zmodyfikowana prourokinaza.

Streptokinaza jest pierwszym środkiem trombolitycznym stosowanym w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Jednym z pierwszych badań terapii trombolitycznej było badanie GISSI I (n = 11806). Na przykładzie streptokinazy wykazano, że TLT jest skuteczna w porównaniu do jej braku, a ryzyko śmierci wynosi 18%..

Przywrócenie drożności uszkodzonego naczynia poprawia funkcję resztkową lewej komory, zmniejsza częstość powikłań zawału mięśnia sercowego, śmiertelność i wydłuża oczekiwaną długość życia po zawale mięśnia sercowego. Późna reperfuzja miejsca niedokrwienia (w ciągu 6-12 godzin po bólu gardła) powoduje również zmniejszenie martwicy mięśnia sercowego, zachowanie funkcji skurczowej i zmniejszenie ryzyka powikłań.

W wyniku pozornie pozytywnego efektu trombolizy nastąpiły dalsze badania i poprawa TLT w porównaniu ze streptokinazą. Oprócz zalet dobrze znanych jest wiele wad streptokinazy, które dziś ograniczają jej zastosowanie w praktyce klinicznej.

Ponieważ streptokinaza jest uzyskiwana z hodowli paciorkowców β-hemolitycznych z grupy C - ma właściwości antygenowe. Wielokrotne podawanie streptokinazy może powodować reakcje immunologiczne od łagodnego endotoksycznego, objawowego niedociśnienia, drżenia, nudności, do silnego wstrząsu anafilaktycznego.

Gotowość do reakcji alergicznej rozwija się po 5 dniach i może utrzymywać się przez całe życie. Nawet przy łagodnych objawach alergicznych obecności przeciwciał przeciwko streptokinazie może towarzyszyć spadek jego skuteczności. Przeciwciała mogą być obecne we krwi osoby, która nawet wcześniej nie otrzymywała leku, ze względu na wysoką częstość występowania infekcji paciorkowcami w populacji..

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca podawanie streptokinazy tylko raz w życiu. Fakt ten stanowi poważną przeszkodę w powszechnym stosowaniu trombolitów, ponieważ częstotliwość nawrotów zawału mięśnia sercowego wynosi około 70% wszystkich zawałów serca. Oprócz zawału mięśnia sercowego pacjent mógł mieć zatorowość płucną (zatorowość płucna) i zakrzepicę żył głębokich (DVT) leczonych streptokinazą.

Urokinaza jest dwuniciowym aktywatorem plazminogenu typu urokinazy, wydzielanym z ludzkiego moczu. Zastosowanie urokinazy nie jest szeroko rozpowszechnione ze względu na wysoki koszt leku związany z procesem jego przygotowania i oczyszczania, a także z uwagi na niebezpieczeństwo zakażenia wirusowego.

Nie przeprowadzono badań na dużą skalę z urokinazą. Przeprowadzono 2 małe badania porównawcze urokinazy z alteplazą: GUAUS (1988) u 246 pacjentów i TIMIKO (1998) u 618 pacjentów. W badaniu GUAUS urokinazę porównano z 70 mg alteplazy, co jest znacznie niższe niż zarejestrowana dawka, a zatem nie pozwala na wyciągnięcie wiarygodnych wniosków przy interpretacji wyników.

Badanie TIMIKO, które jest możliwe z powodu bardzo małej próby pacjentów, nie wykazało znaczących różnic między urokinazą a alteplazą i nie służyło jako odskocznia do dalszych badań urokinaz w leczeniu zawału mięśnia sercowego i rejestracji wskazań.

Jednym z największych badań dotyczących skuteczności terapii trombolitycznej w kardiologii mięśnia sercowego było badanie GUSTO-1 wśród 41 000 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego: porównanie skuteczności alteplazy i streptokinazy, w tym porównania z jednoczesnym dożylnym lub podskórnym podawaniem heparyny i aspiryny.

W grupie alteplazów częstość rekanalizacji tętnicy związanej z zawałem serca znacznie wzrosła w najbardziej znaczącym przedziale czasowym - 90 min (odpowiednio 81,3 i 59%). W 180 minucie wydajność stała się prawie identyczna. Niemniej jednak szybsze przywrócenie przepływu krwi doprowadziło do znacznego zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących alteplazę (łącznie o 14%).

Według innych kontrolowanych badań stosowanie alteplazy potwierdza wzrost przeżycia do 30 dnia choroby, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory w 10-22 dniu po rozwoju zawału mięśnia sercowego oraz zmniejszenie ryzyka powikłań, takich jak wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia.

Dalsze badania trombolityczne doprowadziły do ​​pojawienia się reteplazy - genetycznie zmodyfikowanego tPA o dłuższym okresie półtrwania niż alteplaza, dzięki czemu można go podawać jako podwójny bolus. Porównanie reteplazy ze streptokinazą w badaniu INJECT nie wykazało korzyści w zmniejszeniu śmiertelności. Porównanie replazy z alteplazą nie wykazało klinicznej przewagi nad alteplazą. Reteplase nie została jeszcze zarejestrowana w Rosji.

Wraz z pojawieniem się tenecteplazy podawanej pojedynczym bolusem, klinicyści otrzymali trombolityczny, który był równoważny alteplazie w zmniejszaniu śmiertelności, ale przekroczył ją pod względem bezpieczeństwa i łatwości użycia na etapie przedszpitalnym.

Tenekteplaza jest genetycznie zmodyfikowaną postacią ludzkiego tPA uzyskaną za pomocą technologii rekombinacji DNA z wykorzystaniem komórek jajnika chomika chińskiego. Modyfikacja tPA w trzech kluczowych pozycjach doprowadziła do powstania cząsteczki, która w modelach zwierzęcych ma klirens osoczowy 4–8 razy wydłużony, swoistość fibryny wzrosła 14 razy i 80 razy większa odporność na inaktywację aktywatora plazminogenu-1 przez w porównaniu z naturalnym wariantem alteplazy aktywatora plazminogenu.

Badania na królikowym modelu przetoki tętniczo-żylnej wykazały, że bolus tenekteplazy powoduje 50% lizy w ciągu jednej trzeciej czasu wymaganego do wlewu alteplazy. W porównaniu z alteplazą, w modelu niedrożnej tętnicy, tenekteplaza powoduje szybszą i bardziej kompletną rekanalizację bez zwiększania ogólnoustrojowej syntezy plazmin i zwiększonego krwawienia obwodowego oraz zmniejsza ryzyko ponownego zamknięcia po udanej trombolizie, ponieważ nie intensyfikuje lub nieznacznie nasila agregację płytek uwrażliwioną na kolagen.

Badania kliniczne wykazały, że zwiększona specyficzność wobec fibryny zmniejszyła ryzyko ciężkiego krwawienia, ponieważ aktywność trombolityczna jest ograniczona do plazmin na substracie fibryny. Odporność na inaktywację przez inhibitor aktywatora plazminogenu-1 pozwoliła na zastosowanie leku w postaci pojedynczego wlewu dożylnego w bolusie przez 5-10 sekund.

ASSENT-2 - duże badanie oceniające bezpieczeństwo i skuteczność tenecteplazy i alteplazy obejmowało 16949 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którym przepisano albo 100 mg alteplazy, albo 30-50 mg tenekteplazy dozowanych zgodnie z masą ciała - 0,50-0,55 mg / kg.

Ten schemat dawkowania był badany w badaniach TIMI 10B i ASSENT-1 i jest identyczny ze schematem zalecanym w instrukcjach stosowania tenecteplazy. Wyniki badania wykazały równoważność dwóch środków trombolitycznych w odniesieniu do śmiertelności do 30 dnia i połączonego punktu końcowego w postaci śmiertelności i udaru bez zgonu we wszystkich grupach pacjentów.

Jednak istotnie niższy wskaźnik umieralności dla tenecteplazy zaobserwowano u pacjentów, którzy otrzymali leczenie 4 godziny po wystąpieniu objawów: znaczące (p = 0,018) zmniejszenie śmiertelności wyniosło 24% w porównaniu z grupą alteplazą (odpowiednio 7,0 i 9,2%). Zatem w przypadku późnej trombolizy tenekteplaza może być lekiem z wyboru.

W badaniu tym wyróżniono także fakt, że 30-dniowa śmiertelność była najniższa spośród wszystkich głównych badań TLT, co może odzwierciedlać bardziej skuteczne stosowanie jednoczesnej terapii przeciwzakrzepowej (aspiryna, klopidogrel, blokery receptorów glikoproteinowych). Według Killipa po terapii tenekteplazą u znacznie mniejszej liczby pacjentów (p = 0,026) wystąpiły powikłania w postaci ostrej niewydolności serca powyżej stopnia 1..

Podczas oceny bezpieczeństwa tenecteplazy i alteplazy wskaźniki krwotoku śródczaszkowego i udaru śmiertelnego są porównywalne. Jednak tenekteplaza miała znacznie niższą częstość występowania dużych krwotoków innych niż mózgowe (26,4% w porównaniu z 28,9%, zmniejszenie ryzyka o 9%), a pacjenci potrzebowali znacznie mniej transfuzji krwi (4,3% w porównaniu z 5,5, spadek ryzyka o 22 %) niż osoby otrzymujące alteplazę.

Zatem bardziej specyficzna dla fibryny tenekteplaza w dawce dobranej do masy sugeruje korzyści bezpieczeństwa w porównaniu z ciągłym wlewem alteplazy w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Prognozy ryzyka poważnego krwawienia w odpowiedzi na TLT obejmują starszy wiek, niską masę ciała i płeć żeńską. Korzyści dla bezpieczeństwa wynikające z stosowania tenekteplazy były wystarczające i jasne we wszystkich podgrupach pacjentów. Co istotne, różnica ta była szczególnie charakterystyczna dla podgrupy wysokiego ryzyka krwawienia - kobiet w wieku powyżej 67 lat o masie ciała mniejszej niż 67 kg. Przyczyną są prawdopodobnie dwa czynniki: wyższa specyficzność i harmonogram dawkowania w zależności od masy ciała pacjenta.

W nowej analizie badań ASSENT-3 i ASSENT-3 PLUS uwzględniono wpływ DHTL na częstotliwość przerwania procesu patologicznego w zawale mięśnia sercowego. W badaniu ASSENT-3 tenekteplazę leczono w szpitalu, a średni czas do leczenia wyniósł 162 minuty, a całkowity wskaźnik przerwania procesu patologicznego w zawale serca wyniósł 13,3%. U pacjentów, którzy otrzymali leczenie w ciągu 60 minut od wystąpienia objawów, częstotliwość przerwanych zawałów serca wynosiła już 25%.

W badaniu ASSENT-3 PLUS tenekteplazę leczono na etapie przedszpitalnym, a mediana czasu do leczenia wynosiła 115 minut, a całkowita częstość przerwanego zawału mięśnia sercowego wynosiła 20%. Tak więc u 1 na 4-5 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, którzy byli leczeni tenekteplazą w ciągu pierwszych 1-2 godzin, martwica mięśnia sercowego nie rozwinęła się..

W badaniu ASSENY-3 PLUS 53% pacjentów było leczonych przez dwie godziny na etapie przedszpitalnym, co jest znacznie lepsze w porównaniu z ASSENT-3, w którym tylko 29% pacjentów leczonych w szpitalu otrzymywało leczenie w tym samym odstępie czasu. Wczesne leczenie wiązało się z lepszymi wynikami. Śmiertelność w ciągu 30 dni w ASSENT-PLUS wyniosła 4,4% wśród osób leczonych w ciągu 0-2 godzin, 6,2% wśród osób leczonych w ciągu 2-4 godzin i 10,4% wśród osób leczonych w ciągu 4-6 godzin h.

Ponadto badanie ASSENT-3 PLUS nie wykazało żadnych istotnych różnic w wynikach ani powikłaniach między zespołami ratunkowymi zatrudnionymi przez lekarzy lub ratowników medycznych. Leczenie tenekteplazą w warunkach przedszpitalnych jest bezpieczne i prowadzi do skrócenia czasu przed leczeniem. Śmiertelność 4,4% wśród leczonych pacjentów w przedziale 0–2 godzin od wystąpienia ataku bólu była nowym rekordem w zmniejszaniu śmiertelności w badaniach klinicznych z trombolitami.

Czwarta substancja trombolityczna zarejestrowana w Federacji Rosyjskiej do leczenia zawału mięśnia sercowego, rekombinowana prourokinaza.

Prourokinaza jest jednołańcuchowym proenzymem urokinazy, wyizolowanym w 1977 r. Z hodowli moczu i nerek ludzkiego zarodka. Do produkcji przemysłowej lek jest uzyskiwany za pomocą inżynierii genetycznej rekombinowanej DNA..

Prourokinaza ma większą specyficzność wobec fibryny niż streptokinaza i urokinaza, ale jest gorsza od alteplazy, a zwłaszcza tenekteplazy w tym wskaźniku. Ogólnoustrojowe działanie prourokinazy tłumaczy się tym, że w ciele zamienia się w dwuniciową urokinazę, która nie ma swoistości fibryny.

Pierwszy raport na temat stosowania prourokinazy u ludzi został sporządzony przez van de Werfa w 1986 roku. W kolejnych latach przeprowadzono szereg badań porównawczych prourokinazy ze streptokinazą i alteplazą. W badaniu PRIMI (n = 402, 1989) porównywano skuteczność prourokinazy i streptokinazy. Otwarcie naczynia o 90 minut, po 24 i 36 godzinach było porównywalne z większą liczbą krwawień wewnątrzczaszkowych po prourokinazie.

Podobne wyniki uzyskano w badaniu COMPASS na większą skalę (n = 3089, 1998) przy porównywalnej 30-dniowej śmiertelności między grupami prourokinazą i streptokinazą, poziom krwotoków śródczaszkowych był 3 razy znacznie wyższy dla prourokinaz (odpowiednio 0,9 i 0,3%).

Badanie SESAM (n = 473, 1997) porównało stopień przywrócenia przepływu krwi, częstotliwość ponownych wniosków i śmiertelność między prourokinazą i alteplazą. Zgodnie ze stopniem przywrócenia przepływu krwi, częstością ponownych wniosków i częstością krwotoków krwotocznych preparaty były porównywalne. Jednak ryzyko zgonu w grupie prourokinase było o 23,7% wyższe w porównaniu z alteplazą (odpowiednio 4,7% i 3,8%). Po roku obserwacji różnica ta wzrosła do 43,8% ryzyka względnego (odpowiednio 6,9 i 4,8%).

Dalsze badania kliniczne prourokinazy nie zostały przeprowadzone, a ze względu na niższe bezpieczeństwo w porównaniu ze streptokinazą EMEA nie wyraziła zgody na kliniczne zastosowanie prourokinase w leczeniu MI. Prourokinaza również nie uzyskała miejsca w zaleceniach ACC / AHA.

W eksperymentalnej produkcji preparatów biomedycznych rosyjskiego kompleksu kardiokompleksowego w 2000 r. Stworzono zmodyfikowaną natywną cząsteczkę prourokinazy. Naukowcy wyjaśniają, że zmiana sekwencji aminokwasowej w cząsteczce prourokinazy umożliwiła wykluczenie aktywacji migracji komórek śródbłonka, co może powodować natywna prourokinaza.

Nie wpłynęło to jednak na strukturę drugorzędową cząsteczki, a zatem na jej właściwości enzymatyczne i fibrynolityczne. Ważnym rezultatem modyfikacji struktury cząsteczki było 3-krotne wydłużenie okresu półtrwania: od 9 do 30 minut.

Standardowe badania toksykologiczne wykazały brak właściwości mutagennych, immunogennych i teratogennych zmodyfikowanej prourokinazy. W otwartej obserwacji 237 pacjentów z MI otrzymywało prourokinazę w dawce 20 mg w bolusie, a następnie 60 mg w infuzji dożylnej przez 1 godzinę. Osiągnięcie reperfuzji wieńcowej oceniono na podstawie dwóch pośrednich oznak: zmniejszenia odcinka ST w odprowadzeniach EKG po 3 godzinach o ponad 50% początkowego wzrostu i maksymalnej aktywności frakcji MBK KFK w ciągu 16 godzin od początku choroby.

Ocenę angiograficzną skuteczności zmodyfikowanej prourokinazy przeprowadzono tylko u 21 pacjentów i porównano z 30 pacjentami otrzymującymi streptokinazę. W badaniu zauważono, że po wprowadzeniu zmodyfikowanej prourokinazy, pomimo jej względnej swoistości fibryny, występują oznaki ogólnoustrojowej fibrynolizy: u 28% pacjentów poziom a2-antyplazminy spadł, a poziom fibrynogenu był mniejszy niż 1 g / l.

Niestety nie ma danych z dużych wieloośrodkowych badań zmodyfikowanej prourokinazy; równoważność tPA nie została udowodniona. Jakiś czas po uwolnieniu leku zalecenia dotyczące dawkowania zmieniono z całkowitej dawki 80 mg na dawkę 60 mg. Konieczne jest kontynuowanie dodatkowych badań i badań nad zmodyfikowaną prourokinazą, aby można ją było porównać z trombolitami występującymi w Międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia zawału serca.

Tromboliza lub PPCV: kryteria wyboru

Rozwój zaawansowanych technologii, takich jak PCI, CABG, przyniósł pozytywne wyniki w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Scentralizowane (pełne lub częściowe) dostarczanie środków trombolitycznych instytucjom medycznym, redystrybucja pacjentów na etapie przedszpitalnym do wyspecjalizowanych szpitali daje również wyniki w postaci zmniejszenia śmiertelności i niepełnosprawności.

Jednak według WHO w krajach rozwiniętych i rozwijających się od 40 do 75% wszystkich pacjentów z zawałem serca umiera przed przyjęciem do szpitala. Najbardziej niebezpieczną postacią zawału mięśnia sercowego jest OZW z uniesieniem odcinka ST, kiedy następuje całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. W takich przypadkach, już na etapie przedszpitalnym, należy podjąć decyzję dotyczącą taktyki terapii reperfuzyjnej, zwłaszcza jeśli pacjent odwrócił się w ciągu pierwszych 3-4 godzin po wystąpieniu objawów.

Pomimo powszechnego stosowania PCI, rola środków trombolitycznych w ratowaniu życia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego pozostaje dominująca, a zdecydowana większość pacjentów, szczególnie w pierwszych godzinach zawału serca, otrzymuje reperfuzję leku, ponieważ czas, w którym pacjent może zostać zabrany do laboratorium cewnikowania, najpoważniejsza przeszkoda w powszechnym stosowaniu PCV.

Niemniej jednak u pacjentów z wyższym ryzykiem śmierci preferowane są taktyki inwazyjne, na przykład z rozwojem wstrząsu kardiogennego i ostrej niewydolności serca klasy III i więcej według Killipa, u pacjentów w podeszłym wieku i o niskiej masie ciała.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że z czasem skrzepy krwi w tętnicach wieńcowych stają się gęstsze i stają się bardziej odporne na trombolityki. Dlatego można preferować PPCV, jeśli od choroby minęły ponad 3 godziny.

Zgodnie z zaleceniami GFCF do leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, tromboliza jest preferowana, jeśli:

  • minęły mniej niż 3 godziny od wystąpienia objawów i opóźniona angiografia wieńcowa i PPCV mogą być opóźnione;
  • możliwe opóźnienie przed angiografią wieńcową i PPCV o ponad 1 godzinę, szczególnie w przypadku wczesnego leczenia początku objawów (transport, organizacja);
  • możliwe problemy z PCI (niedziałający / zajęty działaniem promieni rentgenowskich, niedoświadczony zespół chirurgów rentgenowskich).

Preferowana jest strategia inwazyjna, jeśli:

  • dostępna jest sala rentgenowska z doświadczonym zespołem;
  • Ciężki zawał mięśnia sercowego Killip z niewydolnością serca klasy III;
  • istnieją przeciwwskazania do trombolizy;
  • minęły ponad 3 godziny od wystąpienia objawów;
  • rozpoznanie zawału mięśnia sercowego jest wątpliwe przed angiografią wieńcową.

Wybór reperfuzji farmakologicznej nie wyklucza strategii inwazyjnej. W ciągu pierwszych 3-24 godzin po TLT należy wykonać koronarografię i, jeśli to konieczne, PCI. Ta taktyka nazywa się strategią farmakoinwazyjną i jest szeroko stosowana na świecie..

Podejście farmakoinwazyjne zostało pozytywnie ocenione na podstawie wyników badań i rejestrów CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Połączenie dwóch metod reperfuzyjnych zastosowanych zgodnie ze wskazaniami zapewnia dodatkowe zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Wniosek

Wybór metody reperfuzji i chęć zmniejszenia opóźnienia reperfuzji jest najważniejszym elementem algorytmu leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Śmiertelność, niepełnosprawność i jakość życia pacjentów zależą od poprawności tej decyzji..

Dlatego wybór powinien opierać się na jasnych kryteriach, a właściwości trombolityczne dla przedszpitalnego etapu leczenia zawału mięśnia sercowego powinny dążyć do ideału - prostota i szybkość podawania, minimalne ryzyko powikłań krwotocznych i alergicznych, maksymalne otwarcie przepływu wieńcowego i zmniejszenie ryzyka powikłań we wszystkich grupach pacjentów.

Jasne kryteria preferencji TLT na etapie przedszpitalnym to pierwsze 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego i / lub możliwe opóźnienie reperfuzji w szpitalu w stosunku do stadium przedszpitalnego o 1 godzinę lub dłużej przy braku przeciwwskazań do trombolizy. Po DHTL konieczne jest przeprowadzenie angiografii wieńcowej w ciągu pierwszych 3-24 godzin i PCI, jak wskazano.

Kryteria wyboru na etapie przedszpitalnym proponowanej PECI są wiarygodną okazją do wykonania PECV w ciągu pierwszych 2 godzin od uzyskania pomocy medycznej, przeciwwskazań do TLT, ponad 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego z opóźnionym reperfuzją przez PCI mniej niż 1 godzinę, ciężki zawał mięśnia sercowego z Niewydolność serca Killip klasy III i wątpliwe rozpoznanie zawału mięśnia sercowego.

Spośród istniejących obecnie środków trombolitycznych tenekteplaza jest najbliższa kryteriom idealnego trombolitycznego - szybkiego podania bolusa, najwyższej specyficzności fibryny, maksymalnej odporności na inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1, niższego ryzyka krwotoków nie-mózgowych, niższego ryzyka ostrej niewydolności serca powyżej klasy Killipa według Killipa w porównaniu z alteplazą i spadkiem śmiertelności u pacjentów, którzy otrzymali trombolizę po 4 godzinach, a także brak immunogenności i podstawy dowodowej.

Dodatkowym plusem w wyborze trombolitycznego dla DHTL jest stopień znajomości tenekteplazy na etapie przedszpitalnym oraz strategia farmakoinwazyjnego leczenia.

Ważne Jest, Aby Zdawać Sobie Sprawę Z Naczyń